Приложение. Протокол административного правонарушения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к постановлению

президиума областного

Совета народных депутатов

от 25 июля 1991 г. N 94

Протокол N ___

О ________________________________________________________________

 (квалификация правонарушения, нормативный акт, предусматривающий

__________________________________________________________________

             ответственность за данное правонарушение)

"___"_____________19___г. г. _____________________________________

__________________________________________________________________

  (фамилия и инициалы народного депутата, составившего протокол)

(наименование Совета)_________________ составил настоящий протокол

в том, что _______________________________________________________

             (где, когда, кем совершено правонарушение и в чем

__________________________________________________________________

                          оно выразилось)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Причиненный ущерб ________________________________________________

Факт правонарушения подтверждается свидетелями:

1. _______________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

__________________________________________________________________

                                     _____________________________

                                           (подпись свидетеля)

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

                                     _____________________________

                                           (подпись свидетеля)

Потерпевшим является (заполняется при наличии потерпевшего)

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)

                                     _____________________________

                                         (подпись потерпевшего)

Сведения о нарушителе
(или родителях несовершеннолетнего нарушителя)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Дата и место рождения _________________________________________

3. Место работы, службы (учебы) __________________________________

__________________________________________________________________

      (наименование предприятия, учреждения, адрес, телефон)

4. Занимаемая должность ____________ зарплата в месяц _______ руб.

Источник существования ___________________________________________

                         (если не работает, чем занимается и на

__________________________________________________________________

                       какие средства живет)

5. Место постоянного жительства __________________________________

ул., пер._________________, дом N _____ кв._____, телефон_________

6. Семейное положение ______________________________, на иждивении

_______________________ человек

7. Документ, удостоверяющий личность _____________________________

                                 (серия, номер, когда и кем выдан)

С протоколом ознакомлен (Требования ст. 247 КоАП РСФСР разъяснены)

                                        __________________________

                                            подпись нарушителя

Объяснения нарушителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

                                        __________________________

                                            подпись нарушителя

__________________________________________________________________

                                Протокол составил народный депутат

                                        __________________________

                                                 подпись

Принятое по делу решение _________________________________________

__________________________________________________________________

  о наложении административного взыскания за нарушение указанного

__________________________________________________________________

         в протоколе закона, указа, решения, постановления

    Подпись должностного лица                      (Дата, год)

Примечание.

Протокол, составленный народным депутатом местного Совета, направляется в административную комиссию райгорисполкома, которая принимает решение или другой определенный КоАП РСФСР орган.