Приложение N 2 к Порядку и условиям применения финансовых санкций. Акт проверки выполненных работ

Приложение N 2

к Порядку

и условиям

применения финансовых санкций

Ивановская область
Управление жилищно-коммунального хозяйства

Государственная жилищная инспекция

Государственная жилищная  инспекция  Ивановской области

153000 г. Иваново, ул. Батурина, 8

телефон  41-76-57

         30-18-92

__________________________________________________________________

                      (Банковские реквизиты)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Регистрационный N ________________    "___"________________199__г.

Акт
проверки выполненных работ
по Предписанию N ____ от "__"__________199__г.

Адрес объекта инспекционной проверки _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Собственник объекта: _____________________________________________

                        (полное  наименование, адрес,

__________________________________________________________________

                       банковские реквизиты)

Участники инспекционной проверки:

От государственной жилищной инспекции  ___________________________

                                          (должность, Ф.И.О.)

____________________________           ___________________________

  (должность, Ф.И.О.)                     (должность, Ф.И.О.)

____________________________           ___________________________

  (должность, Ф.И.О.)                     (должность, Ф.И.О.)

от _______________________________________________________________

          (наименование организации) (должность, Ф.И.О.)

от _______________________________________________________________

от _______________________________________________________________

от _______________________________________________________________

от _______________________________________________________________

Настоящий акт  удостоверяет,  что  на  момент  проверки  выполнены

работы:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Код позиции	Перечень и объемы работ, не выполненные в указанный срок	Число дней превыш.	Значение коэффиц.	Повторный срок выполнения

     В  соответствии  с  постановлением  Главы  администрации  Ивановской

области   "О   порядке   и   условиях   применения   финансовых   санкций

государственной жилищной инспекцией  на  территории  Ивановской  области"

N ___ от "__" _________199__г.

     По итогам проверки: А. Применить финансовые санкции по невыполненным

работам в размере ____________________________________ руб. В.  Направить

настоящий  акт   и   другие   необходимые   документы   на   рассмотрение

административной комиссии ___________________________

     (города,                                                     района)

__________________________________________________________________

    С  результатами  проверки  и  санкциями  согласен  ___________

                                                        (да, нет)

(не согласен) _________

              (да, нет)

(При  несогласии  объяснить  причину)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

   (Наименование  организации)     (должность, Ф.И.О.)   (Подпись)

    Настоящий акт составлен в ____ экземплярах на ____ листах.

    Акт подписали:               _________________________________

                                      (Подпись)        (Ф.И.О.)

                                 _________________________________

                                 _________________________________

                                 _________________________________

                                 _________________________________