Приложение. Заявление на предоставлении компенсации(субсидии) на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение

к положению

о порядке предоставления

гражданам компенсаций

(субсидий) на оплату жилья

и коммунальных услуг

в Ивановской области

     В администрацию города ______________________   (района)

Заявление

    Я,______________________________________________________,

                              ф.и.о.

    проживающий по адресу: _________________________________

    ________________________________________________________,

прошу предоставить компенсацию (субсидию) на оплату жилья и коммунальных услуг мне (моей семье, состоящей из _________ человек).

Для подтверждения права на получение компенсации (субсидии) сообщаю следующую информацию:

1. Указанное жилое помещение мною и членами моей семьи в поднаем и аренду не сдается.

2. Других доходов, кроме указанных в приложении к данному заявлению, я и члены моей семьи за расчетный период не имели.

Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, соответствуют действительности, с условиями предоставления компенсации (субсидии) ознакомлен и предупрежден, что за предоставление подложных документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с действующим законодательством.

К заявлению прилагаю необходимые документы на ___ листах согласно описи:

    1._____________________________________________________ и т.д.

                     название документа

    ___________________________________________________________

    подпись заявителя, дата,  серия, N  паспорта (удостоверения

     личности),  место и дата регистрации (прописки) заявителя

 __________________   ____________________    ____________________

   подпись, ФИО,         дата и  степень       серия и N паспорта

   других членов      родства с заявителем       (удостоверения

    семьи, всех                               личности), место и N

 совершеннолетних,                                регистрации

      а также                                   (прописки) члена

 несовершеннолетних,                                 семьи

      имеющих

 собственные доходы