Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Ивановской области

от 29 мая 1996 г. N 22-ОЗ

                        Ивановская область

                          Подписной лист

__________________________________________________________

         наименование района, города областного значения,

                  где собираются подписи граждан

_______________________________________________________________

      наименование общественного объединения, образовавшего

    инициативную группу (заполняется в соответствующем случае)

__________________________________________________________________

     номер регистрационного свидетельства,  дата регистрации

                       инициативной группы

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу о проведении

референдума Ивановской области с формулировкой вопроса (вопросов):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

N	Ф И О	Дата рож- дения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю_______________________________

       фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

    серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                       собирающего подписи

                                                    Подпись и дата

     Уполномоченный инициативной группы:____________________

       фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа

               уполномоченного инициативной группы

                                                    Подпись и дата