Приложение 1

Приложение 1

к порядку

_______________________________    Форма месячного отчета

Полное наименование плательщика    плательщика

                                   Высылается исполнительной

                                   дирекции территориального

______________________________     дорожного фонда (153013,

Адрес плательщика                  г. Иваново, ул. Куконковых,

                                   139) до 10 числа

______________________________

Фамилия отв. лица (исполнителя)    N квитанции (платежного

                                   поручения) об уплате налога

тел. N________________________     "____"___________19__г.

                              Отчет

                     по налогу на реализацию

                  горюче - смазочных материалов

          за ______________ мес. 19___ года (в рублях)

N п/п	Наименование товарных групп	Вся реализация горюче - смазочных материалов за ________ месяц	Налог по ставке 25% от суммы реализации
1	Бензины автомобильные, всего в т. ч. по маркам: А-72 А-76 и т. д.
2	Дизельное топливо, всего в т. ч. по маркам: ..........................
3	Масла, всего в т. ч. по маркам: ..........................
4.	Сжиженный газ, всего в т. ч. по маркам: ..........................