Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Ивановской области

от 17 января 1996 г. N 1-ОЗ

Подписной лист

_____________________________________________________

           наименование муниципального образования

_____________________________________________________

            наименование инициативной группы

Номер регистрационного свидетельства

Дата регистрации

Наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  инициативу  о  проведении

местного   референдума   с   формулировкой   вопроса   (вопросов):

_____________________________________________________

_____________________________________________________

N

ФИО

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия и N паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

    Подписной лист удостоверяю

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Ф И О, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа, лица собирающего подписи

                                                    Подпись и дата

    Уполномоченный инициативной группы

_____________________________________________________

Ф И О, дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа, уполномоченного  инициативной

группы

                                                    Подпись и дата