Приложение 4. Заявление кандидата о согласии баллотироваться путем выдвижения в составе списка кандидатов избирательным объединением по единому избирательному округу

Информация об изменениях:

Законом Ивановской области от 29 января 2010 г. N 1-ОЗ в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Ивановской области

от 26 ноября 2009 г. N 130-ОЗ

(с изменениями от 29 января 2010 г.)

В избирательную комиссию

_________________________________

наименование избирательной комиссии

                                  Заявление

     В соответствии  со статьями  14,  17  Закона    Ивановской   области

"О муниципальных  выборах" я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________________________

                 (число,  месяц,  год рождения, место рождения)

проживающий по адресу:___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства с указанием субъекта Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

     района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома,

  корпуса и квартиры, для общежития  -  номера  комнаты, гражданство)

_________________________________________________________________________

документ, подтверждающий личность________________________________________

                                (серия, номер и дата выдачи паспорта или

                               документа, заменяющего паспорт гражданина,

________________________________________________________________________,

        наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ,

                     заменяющий паспорт гражданина)

образование_____________________________________________________________,

                            (сведения об образовании)

место работы, должность ________________________________________________,

являюсь депутатом*(1)  и  осуществляю  свои  полномочия  на  непостоянной

основе в ________________________________________________________________

            (наименование соответствующего представительного органа)

являюсь членом __________________________________________________________

      (наименование политической партии (иного общественного объединения)

________________________________________________________________________,

замещаю должность _______________________________________________________

                    (наименование должности в политической партии, ином

_________________________________________________________________________

                          общественном объединении)

уведомляю избирательную комиссию о своем  согласии баллотироваться  путем

выдвижения в составе   списка   кандидатов   избирательным   объединением

по единому избирательному округу в депутаты _____________________________

___________________________________________