Приложение 5. Справка о задолженности по пеням и штрафам по региональным налогам и сборам (утв. указом Губернатора Ивановской области от 13 ноября 2001 г. N 264-УГ)

Приложение 5

к Порядку

проведения в 2001 г.

реструктуризации кредиторской

задолженности юридических лиц по

региональным налогам и сборам,

а также задолженности по

начисленным пеням и штрафам

Наименование налогового органа

______________________________

______________________________

                Справка о задолженности по пеням и штрафам

                     по региональным налогам и сборам

                 по состоянию на _____ "_______" _______

                                 (на первое число месяца

                                     подачи заявления)

_______________________________________  ИНН ___________________

(полное наименование организации)

Виды налогов	Наименование налога	Сумма задолженности по пеням на ___ "___" ___	В том числе отсроченные	Сумма задолженности по штрафам на ___ "___" ___	В том числе отсроченные
Региональные налоги
	Всего:
	Общая задолженность по пеням и штрафам

Руководитель

налогового органа        ___________________ / ______________________ /

                               (подпись)              (Ф.И.О.)

"_____" ______________ 2001 г.

          число

                    М.П.