Приложение 2/2. Заявление о переоформлении лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

Информация об изменениях:

Приказом Административного Департамента Ивановской области от 20 мая 2015 г. N 528-п настоящее приложение дополнено приложением 2/2

Приложение 2/2
к Административному регламенту
предоставления Административным Департаментом
Ивановской области государственной услуги
по осуществлению лицензирования заготовки,
хранения, переработки и реализации лома
черных металлов, цветных металлов

В Административный Департамент
Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу переоформить лицензию на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.

N п/п	Требуемые сведения	Сведения, указанные лицензиатом
1	Наименование лицензиата
2	Юридический адрес
3	Регистрационный номер лицензии
4	Дата предоставления лицензии
5	Номер и серия бланка лицензии
6	Причина переоформления: *
7	Контактный телефон, факс
8	Адрес электронной почты **
9	Данные документа, подтверждающие факт внесения изменений в ЕГРЮЛ (ЕГРИП)
10	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

* Изменение наименования юридического лица или места его нахождения.

* Изменение места нахождения юридического лица.

* Изменение места жительства, фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность.

* Исключение из лицензии объекта(ов).

* Исключение из лицензии вида работ.

** Если таковые имеются.

"___" _________________ 201_ г.

/___________/_______________/ (подпись руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица (индивидуального предпринимателя) или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица (индивидуального предпринимателя)