Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства Ивановской области
от 4 марта 2015 г. N 56-п

Приложение
к Порядку работы комиссий
органов местного самоуправления
муниципальных образований
Ивановской области по подтверждению
проживания граждан Украины, имеющих статус
беженца или получивших временное убежище
на территории Российской Федерации, и членов
их семей в жилых помещениях граждан
Российской Федерации на территории
Ивановской области

АКТ
о подтверждении (неподтверждении) факта проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, и членов их семей в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ивановской области

"____"________ 201__ г.

Комиссией

____________________________________________________________________ _______

(наименование органа местного самоуправления муниципального района, городского округа Ивановской области)

по подтверждению проживания граждан Украины, имеющих статус беженца или получивших временное убежище на территории Российской Федерации, и членов их семей в жилых помещениях граждан Российской Федерации на территории Ивановской области в составе:

председателя комиссии

____________________________________________________________________ ______,

(ФИО, должность председателя комиссии)

членов комиссии

____________________________________________________________________ ______,

(ФИО, должность члена комиссии)

____________________________________________________________________ _______

(ФИО, должность члена комиссии)

_______________________________ факт проживания гражданина Украины

(установлен/не установлен)

____________________________________________________________________ ______,

(ФИО гражданина Украины)

____________________________________________________________________ ______,

(дата рождения)

____________________________________________________________________ ______,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина Украины)

совместно с членами его семьи:

_______________________________________________________, (ФИО) (указывается, если право на адресную финансовую помощь распространяется на членов семьи)

_________________; (степень родства)

_______________________________________________________, (ФИО) (указывается, если право на адресную финансовую помощь распространяется на членов семьи)

_________________ - (степень родства)

с "_____"___________2014 года по "_____"___________201_ года

по адресу: Ивановская область,_________________________________________.

Дата постановки на миграционный учет в территориальном структурном подразделении управления Федеральной миграционной службы по Ивановской области: _________________________________________.

Вышеуказанное жилое помещение предоставлено гражданином Российской Федерации

____________________________________________________________________ ______.

(ФИО, паспортные данные: серия, номер, кем выдан)

Документ, подтверждающий наличие инвалидности у гражданина Украины (для категории лиц, предусмотренных подпунктом "б" пункта 2 постановления Правительства Российской Федерации от 22.07.2014 N 693 "О предоставлении иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации для оказания адресной финансовой помощи гражданам Украины, имеющим статус беженца или получившим временное убежище на территории Российской Федерации и проживающим в жилых помещениях граждан Российской Федерации, в 2014 и 2015 годах"):

____________________________________________________________________ ______.

Сведения о представителе несовершеннолетнего гражданина Украины либо гражданина Украины, признанного недееспособным (родители, усыновители, опекуны, попечители):

____________________________________________________________________ ______.

(ФИО, паспортные данные: серия, номер, кем выдан)

Подписи членов комиссии:	__________________/___________________
	(подпись)	(ФИО)
	__________________/___________________
	(подпись)	(ФИО)
	__________________/___________________
	(подпись)	(ФИО)

М.П.

Согласовано:

Руководитель территориального структурного подразделения управления Федеральной миграционной службы по Ивановской области по ________________________________________________________________

(муниципальный район, городской округ)

	__________________/___________________
	(подпись)	(ФИО)