Приложение 3

Приложение 3
к указу
Губернатора Ивановской области
от 14 июля 2004 г. N 95-УГ

Приложение 1А
к Порядку
(в редакции указа
Губернатора Ивановской области
от 14 июля 2004 г. N 95-УГ)

     Председателю Законодательного Собрания Ивановской области

от ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (должность заявителя)

_________________________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________________________________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии  с  Законом

Ивановской области от 29 мая 1995 года  N  14-ОЗ    "О  статусе  депутата

Законодательного Собрания Ивановской области".

    В период с ______________ по __________ я осуществлял (а) депутатскую

деятельность без отрыва от  основной  деятельности,  на  профессиональной

постоянной основе,  на  профессиональной  основе  в  определенный  период

(нужное подчеркнуть).

     Размер пенсии за выслугу лет исчислить из среднемесячного  заработка

(денежного                                                вознаграждения)

_________________________________________________________________________

    (12 месяцев перед днем увольнения (прекращения полномочий);

_________________________________________________________________________

     12 месяцев перед днем назначения трудовой пенсии и т.д.)

     Трудовую пенсию  по  старости,  инвалидности  (нужное  подчеркнуть),

назначенную  по  Федеральному  закону  от   17  декабря  2001      года N

173-ФЗ  "О  трудовых  пенсиях  в   Российской   Федерации",   получаю   в

отделении    Пенсионного    фонда        России      по        Ивановской

области ______________ с ___________________________________

        (район, город)     (срок назначения трудовой пенсии)

     При поступлении на оплачиваемую работу на государственную должность,

государственную должность государственной   службы  Ивановской    области

обязуюсь в пятидневный срок  сообщить  об  этом  в  орган  исполнительной

власти Ивановской области по вопросам социальной защиты населения.

"___"______200_ года                              ___________________

                                                   подпись заявителя

Заявление зарегистрировано ______________________________________________

                         (наименование органа, которому подано заявление)

"__" _____200_ г.