Приложение 14. Справка о задолженности по пеням и штрафам по региональным налогам и сборам (утв. Указом Губернатора Ивановской области от 12 февраля 2003 г. N 19-УГ)

Приложение 14

к Порядку

Наименование налогового органа

______________________________

______________________________

Справка о задолженности по пеням и штрафам
по региональным налогам и сборам
по состоянию на ____ "_______" ______
(1-ое число месяца, в котором подается заявление о
списании задолженности по пеням и штрафам по
региональным налогам и сборам)

_______________________________________         ИНН ______________

  (наименование организации)

N	Региональные налоги - всего, в том числе по налогам	Сумма задолженности по пеням на ___ "___" ___	Сумма задолженности по штрафам на ___ "___" ___
	Всего
	Общая задолженность по пеням и штрафам

Руководитель налогового органа _____________ / __________/

                                  Подпись         Ф.И.О.

"_____" ______________

                                             М.П.