Приложение к Положению. Заявление на предоставление субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение

к Положению

о порядке предоставления

гражданам субсидий на оплату

жилья и коммунальных услуг

в Ивановской области

    В администрацию города __________________________(района)

    ______________________________________________________________

                             Заявление

    Я, ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

    проживающий по адресу: _______________________________________

    ______________________________________________________________

прошу предоставить субсидию на оплату жилья и  коммунальных  услуг

мне (моей семье, состоящей из _______ человек).

    Для  подтверждения  права  на   получение   субсидии   сообщаю

следующую информацию:

    1. Указанное жилое помещение  мною  и  членами  моей  семьи  в

поднаем и аренду не сдается.

    2. Других доходов, кроме  указанных  в  приложении  к  данному

заявлению, я и члены моей семьи за расчетный период не имели.

    Я подтверждаю, что сведения,  сообщенные  мною,  соответствуют

действительности, с условиями предоставления субсидии ознакомлен и

предупрежден, что за предоставление подложных документов и  ложных

сведений  несу  ответственность  в  соответствии   с   действующим

законодательством.

    К заявлению  прилагаю  необходимые  документы  на  ___________

листах согласно описи:

    1. ___________________________________________________________

    (наименование документа)

    ______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________   ____________      _______________________

подпись заявителя       дата             серия,     N     паспорта

                                         (удостоверения личности),

                                         место и дата  регистрации

                                         (прописки) заявителя

_____________________   ____________     ________________________

_____________________   ____________     ________________________

подпись,       Ф.И.О.   дата и степень   серия,     N     паспорта

других членов  семьи,   родства с        (удостоверения личности),

всех                    заявителем       место и дата  регистрации

совершеннолетних,   а                    (прописки) члена семьи

также

несовершеннолетних,

имеющих   собственные

доходы

_____________________   _____________    ________________________

_____________________   _____________    ________________________