Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению о порядке

предоставления гражданам

субсидий на оплату жилья

и коммунальных услуг в городе

                        В администрацию г. Иванова

                                Заявление

ОКС, ___________________________________________________________________,

                                  Ф.И.О.

проживающий по адресу: _________________________________________________

контактный телефон: _____________, просит предоставить субсидию на оплату

жилья и коммунальных услуг семье из _____ человек (а).

N	Ф.И.О. (полностью)	Год рожд.	Номер паспорта	родств. отнош.	семейное положение	льготы

                              Расчет дохода:

/-----------------------------------------------------------------------\

|N |      Ф.И.О.     | Источник |            Месяцы               |     |

|  |                 |          |---------------------------------|Всего|

|  |                 |  дохода  |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

|--+-----------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

|  |                 |          |          |           |          |     |

\--------------------+----------+----------+-----------+----------+-----|

                     |Итого:    |          |           |          |     |

                     |--------------------------------------------------|

                     |           среднемесячный доход семьи             |

                     |--------------------------------------------------|

                     |       среднемесячный доход на 1 человека         |

                     \--------------------------------------------------/

     От лица всех  членов  семьи,  я,  как  заявитель,  подтверждаю,  что

сведения, сообщенные мною о составе семьи соответствуют действительности.

Указанное жилое помещение в поднаем (аренду) не сдается.

Дополнительно сообщаю следующее: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     За  предоставление  подложных  документов  и  ложных  сведений  несу

ответственность в соответствии с законодательством Российской  Федерации.

С условиями договора N ___________ ознакомлен.

______________________________________ ______________________ ___________

Ф.И.О. заявителя, подавшего документы   подпись заявителя        дата