Приложение 2. Заявление получателей адресной социальной помощи за счет средств ПФР

Приложение 2

к Порядку

     В __________________________________________________________________

         (наименование исполнительного органа и (или) специальной

_________________________________________________________________________

         Комиссии (Рабочей группы) субъекта Российской Федерации)

по ______________________________________________________________________

   (республике, краю, области, автономному округу, автономной области)

от ______________________________________________________________________

                          (Фамилия Имя Отчество)

постоянно проживающего по адресу: _______________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт N  ___________________________ выдан ____________________________

 ________________________________________________________________________

Заявление

     Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с

_______________________________ на ______________________________________

                                      (направление оказываемой помощи)

На  сумму __________________________ руб.  ______________________________

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

Номер пенсионного дела ______________

Размер получаемой пенсии _________________________ руб.

_________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

     Адресную             социальную             помощь             прошу

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через

           организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)

________________________ "___" ________ 2003 г.

       (подпись)

Приложение: акты обследования пенсионера с указанием среднедушевого дохода на одного члена семьи, справка о наличии иждивенцев, другие справки при необходимости, документы, подтверждающие выполнение работ, оказания услуг, получения товаров.

     Заявление зарегистрировано в журнале территориального органа ПФР  по

_____________________________ N _____ "___" _______ 2003 г.