Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 1

к постановлению

главы администрации

г. Фурманова и Фурмановского района

от 8 июля 2004 г. N 854

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                      Администрация города Фурманова

                и Фурмановского района Ивановской области

             155520 г. Фурманов, ул. Социалистическая, д. 15

                           ПРОТОКОЛ N ________

                    Об административном правонарушении

"___"___________ 200__ г.      Город (поселок, село) ____________________

                                            (место составления протокола)

_________________________________________________________________________

                     (должность лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________

  (фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол)

составил   настоящий  протокол  о  том,  что  лицо   (физическое,  ПБОЮЛ,

юридическое):

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

(для юридического лица  -  организационно-правовая  форма,  наименование,

идентификационный номер налогоплательщика)

2. Год, число, месяц рождения ___________________________________________

3. Место рождения _______________________________________________________

4. Место жительства и (или) регистрации _________________________________

_________________________________________________________________________

                (для юридического лица - местонахождение)

5. Национальность ________________ Гражданство __________________________

6. Паспорт или другие документы, удостоверяющие личность ________________

_________________________________________________________________________

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

7. Место работы или учебы (должность, номер телефона) ___________________

_________________________________________________________________________

8. Иные участвующие лица:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, имя, отчество, место жительства)

Дата,   время,   место  и  обстоятельства  совершения   административного

правонарушения:__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

то есть совершил (совершила, совершило) административное  правонарушение,

предусмотренное статьей _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(статья   Закона   Ивановской   области   от   29.07.2003  N   78-ОЗ  "Об

административных правонарушениях в Ивановской области"),

Свидетели, потерпевшие:

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства/пребывания)

Лицу ____________________________________________________________________

(фамилия и инициалы лица, в отношении которого  ведется  производство  по

делу  об   административном   правонарушении   (законного   представителя

юридического лица)

разъяснены его права и обязанности, предусмотренные  ст.  25.1  КоАП  РФ:

(1. Лицо, в отношении  которого   ведется   производство   по   делу   об

административном  правонарушении,  вправе  знакомиться   со         всеми

материалами дела, давать объяснения, предъявлять доказательства, заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также

иными процессуальными правами в  соответствии  с  КоАП  РФ.  2.   Дело об

административном  правонарушении  рассматривается  с  участием    лица, в

отношении которого  ведется  производство  по  делу  об  административном

правонарушении. В отсутствии указанного лица дело может быть  рассмотрено

лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении лица о месте и

времени рассмотрения дела и если от  лица  не  поступило   ходатайство об

отложении  рассмотрения  дела,  либо  такое  ходатайство    оставлено без

удовлетворения.).

                                                  _______________________

                                                        (подпись)

        ОБЪЯСНЕНИЕ ЛИЦА, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ВЕДЕТСЯ ПРОИЗВОДСТВО

                ПО ДЕЛУ ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

               (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для решения дела:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (перечень прилагаемых к протоколу документов и вещей)

Подписи: ________________________________________________________________

       Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об

административном  правонарушении  (законного  представителя  юридического

лица)

_________________________________________________________________________

       (подпись свидетелей, потерпевших и иных участников по делу)

_________________________________________________________________________

                  (подпись лица, составившего протокол)

С протоколом ознакомлен, копию получил (вручается физическому лицу, ПБОЮЛ

или  законному  представителю  юридического  лица,  в  отношении  которых

возбуждено дело об административном правонарушении, а также  потерпевшему

по их просьбе).

Подписи:

_________________________________________________________________________

  (Подпись лица, в отношении которого ведется производство по делу об

_________________________________________________________________________

 административном правонарушении (законного представителя юридического

                                лица)

                                         ________________________________

                                            (подпись потерпевшего)

                                     ____________________________________

                                    (подпись лица, составившего протокол)