Приложение N 5. Протокол о взятии проб и образцов

Приложение N 5

к постановлению

главы администрации

г. Фурманова и Фурмановского района

от 8 июля 2004 г. N 854

                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                      Администрация города Фурманова

                и Фурмановского района Ивановской области

             155520 г. Фурманов, ул. Социалистическая, д. 15

                                 ПРОТОКОЛ

                         о взятии проб и образцов

"___"__________ 20___ г.                        _________________________

                                                  (место составления)

Я _______________________________________________________________________

                 (должность лица, составившего протокол)

_________________________________________________________________________,

             (фамилия, инициалы лица, составившего протокол)

руководствуясь требованиями ст. 26.5, ст. 27.10 КоАП РФ,  для  проведения

экспертизы произвел взятие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать, какие пробы и образцы отбираются, индивидуальные признаки

        изъятых предметов, их упаковка, место проведения изъятия)

Взятие проб и образцов произведено:

с участием лица, у которого отбираются пробы  и  образцы  для  проведения

экспертизы ______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

которому   разъяснены    его   права   и   обязанности,   предусмотренные

ст. 25.1 КоАП РФ.

                                                    _____________________

                                                         (подпись)

с участием понятых:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________#

               (фамилия, имя, отчество, место жительства)

которым разъяснены их права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП

РФ.

                                                    _____________________

                                                         (подпись)

                                                    _____________________

                                                         (подпись)

В ходе   взятия проб и образцов применялись способы фиксации вещественных

доказательств:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (указываются конкретные способы фиксации)

Заявления, замечания, объяснения,  ходатайства,  отводы,  поступившие  во

время взятия проб и образцов_____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лицо, у которого взяты пробы и образцы ____________  ____________________

                                         (подпись)   (инициалы и фамилия)

Участвующие лица   _________________         ____________________________

                       (подпись)                  (инициалы и фамилия)

                   _________________         ____________________________

                       (подпись)                  (инициалы и фамилия)

                   _________________         ____________________________

                       (подпись)                  (инициалы и фамилия)

Понятые:           _________________         ____________________________

                       (подпись)                  (инициалы и фамилия)

                   _________________         ____________________________

                       (подпись)                  (инициалы и фамилия)

_______________________________________ _________ ____________________

(должность лица, составившего протокол) (подпись) (инициалы и фамилия)

Копию настоящего протокола получил: "___" _________ 20__ г.

                            ______________       ________________________

                               (подпись)           (инициалы и фамилия)