Приложение к Порядку. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг семье

Приложение

к Порядку,

утвержденному

Постановлением

Главы города

от 8 апреля 2005 г. N 986

В управление жилищно-коммуиальных

субсидий администрации города Иванова

Заявление

ОКС (владелец)__________________________________________________________,

проживающий по адресу:___________________________________________________

контактный телефон_______________, просит предоставить субсидию на оплату

жилья и коммунальных услуг семье из______человек(а).

N	Ф.И.О. (полностью)	Год рожд.	Номер паспорта	Родств. отнош.	Семейное положение	Льготы

Сведения о доходах

NN п/п	Ф.И.О.	Источник дохода	Месяцы
1.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательс- кой деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник)
2.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательс- кой деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник)
3.		Доход по основному месту работы
		Доход по совместительству
		Пенсия
		Стипендия
		Пособие по безработице
		Пособие на ребенка
		Доходы от сдачи в наем (аренду) недвижимости и транспортных средств
		Доходы от реализации продукции личного подсобного хозяйства
		Доходы от занятий предпринимательс- кой деятельностью
		Оплата работ по договорам
		Доходы по акциям и т.п.
		% по банковским вкладам
		Получаемые алименты
		Прочее (указать источник) -----------------
С согласия и от лица всех членов семьи: - подтверждаю достоверность представленных сведений, а также документов, в которых они содержатся. За представление подложных документов и ложных сведений несу ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации; - даю разрешение в соответствии со статьей 8 Федерального Закона от 17.07.1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и прошу любое предприятие, организацию, банк, почтовое отделение, работодателей, государственные внебюджетные фонды, налоговые и таможенные органы, держателей медицинских документов и документов об образовании, а также жилищно-коммунальные предприятия независимо от формы собственности предоставлять запрашиваемые сведения, необходимые для решения вопроса о предоставлении мне (моей семье) субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг. Разрешение действительно в течение 3-х лет с момента предоставления субсидии; - при переходе к перечислению субсидий на персонифицированные социальные счета денежные средства перечислять в________________________________________________ (наименование учрежаения банка) на лицевой счет_______________________________________________________ (Ф.И.О. вкладчика) ______________________________________________________________________ (N лицевого счета) - ознакомлен: 2. с обязанностью сообщать в уполномоченный орган о наступлении событий, которые влекут за собой изменение условий предоставления субсидии и ее размера (изменение состава семьи и места постоянного жительства, временное выбытие членов семьи и изменение доходов членов семьи), в течение 15 дней после наступления указанных событий; 3. с порядком приостановления предоставления субсидии в случае неоплаты текущих платежей за жилищно-коммунальные услуги в течение трех месяцев и невыполнения требований пункта 1. Дополнительно сообщаю следующее: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя Подпись заявителя Дата подачи заявления