Приложение 5. Отчет перевозчика о количестве использованных единых льготных проездных билетов (отрывных талонов) гражданами льготных категорий и сумме средств подлежащих возмещению за предоставление льготного проезда

Приложение 5

к Порядку

Отчет
перевозчика о количестве использованных единых льготных проездных
билетов (отрывных талонов) гражданами льготных категорий и сумме
средств# подлежащих возмещению за предоставление льготного проезда
за ________________ 200___ г.

/----------------------------------------------------------------------\

|            Количество                 | Направление |Тариф,|Возмеще- |

|реализованных единых льготных проездных|             | руб  | ние     |

|    билетов (отрывных талонов), шт.    |             |      |стоимости|

|---------------------------------------|             |      |одного   |

|Граждан,# имеющие|                     |             |      | единого |

|      право      | Граждане,   имеющие |             |      |льготного|

|     на меры     |        право        |             |      |проездно-|

|   социальной    | на меры социальной  |             |      |го билета|

|   поддержки в   |     поддержки в     |             |      |(отрывно-|

| соответствии с  |   соответствии с    |             |      |   го    |

|  федеральными   | законами Ивановской |             |      |талона), |

|    законами     |       области       |             |      |  руб.   |

|  (федеральный   | (областной регистр) |             |      |         |

|    регистр)     |                     |             |      |         |

|-----------------+---------------------+-------------+------+---------|

|        1        |          2          |      3      |  4   |    5    |

|-----------------+---------------------+-------------+------+---------|

|                 |                     |             |      |         |

\------------------------------------------------------------+---------|

                                                       ИТОГО:|         |

                                                             \---------/

Реквизиты перевозчика

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

_____________________________

          МП