Приложение N 1. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 1

к Закону Ивановской области

от 17 мая 2006 г. N 50-ОЗ

Акт
проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт ________________________________________________________

                           (город, поселок, село, деревня и другие)

"_____"__________________200__ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

проверила жилищные условия гр.___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

________________________________, проживающего в доме N ________________,

корпус N _________, кв. N ________, ул. ________________________________,

и установила следующее.

1. Занимаемое жилое помещение в доме ____________________________________

                                           (муниципального образования,

_________________________________________________________________________

          ведомства, жилищно-строительного кооператива,

_________________________________________________________________________

                   на праве собственности)

общей площадью _______ кв.м  состоит из  _________  комнат жилой площадью

_______ кв. метров. Размер каждой комнаты _______________________________

кв. метров. Комнаты ___________________________________ на ______________

                        (смежные, изолированные)

этаже в _____________ этажном доме.

Дом ____________________________________________________________________.

          (каменный, крупноблочный, деревянный,  ветхий, аварийный)

Комнаты ________________________________________________________________.

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________________.

                       (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): _____________________________

_________________________________________________________________________

   (водопровод,  канализация,  горячая     вода, отопление (центральное,

________________________________________________________________________.

                  печное), ванна, лифт, телефон)

3. _________________________________________ наниматель жилого помещения,

           (фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного  кооператива,  собственник  жилого  помещения,

дома (нужное подчеркнуть).

4. На данной площади проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении. Постоянно или временно

5. Дополнительные данные о семье заявителя ______________________________

_________________________________________________________________________

      (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего

________________________________________________________________________.

      военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и прочие)

6. Заключение комиссии _________________________________________________.

              Подписи членов комиссии           _________________________

       М.П.

Начальник жилищно-эксплуатационной организации  _________________________

Подпись заявителя                                 _______________________