Приложение 4. Подписной лист для выборов депутатов

Приложение 4

к Закону Ивановской области

от 17 февраля 2005 г. N 35-ОЗ

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                            Выборы депутатов

_________________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления)

                   "_____" ______________ _______ года

                        (дата проведения выборов)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты_________________________________________________________________

         (наименование представительного органа местного самоуправления)

по избирательному округу N (в случае, предусмотренном пунктом 2 статьи  9

настоящего     Закона,      номер                избирательного округа не

указывается)_____________________________________________________________

                    (номер или наименование округа)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося (родившуюся)________________________________________________,

                                (число, месяц и год рождения)

проживающего (проживающую) в_____________________________________________

                            (место  жительства (населенный пункт и улица)

работающего(-ую)________________________________________________________,

            (место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе - сведения об этом с наименованием представительного

                                 органа)

_________________________________________________________________________

   (наименование избирательного объединения или избирательного блока,

       выдвинувшего кандидата, или слова "независимого кандидата")

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

 (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном

                 гражданстве кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)

Подписной лист удостоверю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________________

 заменяющего его документа с указанием наименования или кода выдавшего

_________________________________________________________________________

                    его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

                собиравшего подписи, его собственноручная

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

Кандидат_________________________________________________________________

          (фамилия, инициалы, собственноручная подпись, дата ее внесения)