Приложение 3. Подписной лист для выборов главы поселения

Приложение 3

к Закону Ивановской области

от 17 февраля 2005 г. N 35-ОЗ

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                              Выборы главы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование поселения)

                   "_____" ______________ _______ года

                        (дата проведения выборов)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение  кандидатом  на  должность

главы____________________________________________________________________

                        (наименование поселения)

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося (родившуюся)________________________________________________,

                             (число, месяц и год рождения)

проживающего (проживающую) в_____________________________________________

                             (место жительства (населенный пункт и улица)

работающего(-ую)________________________________________________________,

           (место работы (службы), занимаемая должность или род занятий)

_________________________________________________________________________

   (если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе - сведения об этом с наименованием представительного

                                 органа)

_________________________________________________________________________

   (наименование избирательного объединения или избирательного блока,

       выдвинувшего кандидата, или слова "независимого кандидата")

_________________________________________________________________________

(сведения о принадлежности кандидата к политической партии, общественному

объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться)

_________________________________________________________________________

 (сведения о неснятой или непогашенной судимости и (или) об иностранном

                 гражданстве кандидата - при их наличии)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)

Подписной лист удостоверю:_______________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

выдачи паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

_________________________________________________________________________

   или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица,

_________________________________________________________________________

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

  подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат_________________________________________________________________

        (фамилия, инициалы, собственноручная подпись, дата ее внесения)