Приложение N 2 к Порядку. Акт обследования объекта игорного бизнеса

Приложение N 2

к Порядку

                УПРАВЛЕНИЕ ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА И УСЛУГ

                       АДМИНИСТРАЦИИ ГОРОДА ИВАНОВА

                (153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 6)

                               АКТ 

              ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБЪЕКТА ИГОРНОГО БИЗНЕСА

"____" _________20__г.                          время: __________________

_________________________________________________________________________

                      (место расположения объекта)

_________________________________________________________________________

Составил: _______________________________________________________________

                     (ФИО, должность лица, составившего акт)

в присутствии: __________________________________________________________

                 (ФИО, должности лиц, в чьем присутствии составлен акт)

произведена   проверка   объекта  игорного  бизнеса  соответствию  закона

Ивановской   области  N  39-ОЗ   от  02.05.2006   "Об   игорном   бизнесе

на территории Ивановской области".

В результате проверки установлено: ______________________________________

_________________________________________________________________________

        (сведения о результатах проверки соблюдения закону, в том числе

                        описание выявленного нарушения,

_________________________________________________________________________

        вид нарушения, наименование правовых актов, требования которых

                   нарушены с указанием их статей и пунктов)

Подпись лица, составившего акт: _______________ _________________________

                                  (подпись)               (ФИО)

Подписи лиц, присутствовавших при составлении акта:

                                _______________ _________________________

                                  (подпись)               (ФИО)

                                _______________ _________________________

                                  (подпись)               (ФИО)

С актом обследования от "_____" ________________ 20___ г.

ознакомлен: ____________    _______________________

              (подпись)               (ФИО)

Один экземпляр акта получен "_____" ________________ 20___ г.

                            _______________ _________________________

                              (подпись)               (ФИО)