Приложение N 1 к Порядку. Разрешение на размещение объекта игорного бизнеса

Приложение N 1

к Порядку

                       АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА ИВАНОВА

                                РАЗРЕШЕНИЕ

                  на размещение объекта игорного бизнеса

                N ______ от "_____"___________ 20____ года

Выдано __________________________________________________________________

         (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                     предпринимателя, физического лица)

на размещение ___________________________________________________________

                      (наименование объекта игорного бизнеса)

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

на основании заявления __________________________________________________

                        (ФИО лица, подавшего заявление, наименование ЮЛ)

на основании правоустанавливающих документов:

_________________________________________________________________________

 (свидетельство о государственной регистрации ЮЛ либо свидетельство

                о государственной регистрации в качестве ИП)

_________________________________________________________________________

     (свидетельство о постановке на налоговый учет ЮЛ или ИП)

_________________________________________________________________________

                        (лицензия, кем, когда выдана)

_________________________________________________________________________

         (документ, подтверждающий право пользования помещением)

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий соответствие используемого игрового

       оборудования требованиям нормативных правовых актов о данном

                                 оборудовании)

_________________________________________________________________________

(документ о соответствии помещения требованиям санитарно-гигиенических и

                          противопожарных норм)

Срок действия разрешения: _______________________________________________

Начальник управления потребительского рынка и услуг

администрации города Иванова ____________________________________________

                                              "____" __________ 20___ год

                                                          М.П.

Разрешение получено "___" _________ 200__ г.     ________________________

Действие разрешения продлено до ____________________  ___________________

                                              "____" __________ 20___ г.

                                                          М.П.