Приложение N 5. Подписной лист для выборов депутатов

Приложение N 5

к Закону Ивановской области

"О выборах"

Подписной лист

        Выборы депутатов ________________________________

                  (наименование представительного органа)

              "_____" ______________ _________года

                    (дата проведения выборов)

Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение   кандидатом  в

депутаты _________________________________________________________

                (наименование представительного органа)

по избирательному округу__________________________________________

                            (номер или наименование округа)

__________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося (родившуюся)_________________________________________,

                              (число, месяц и год рождения)

работающего (-ую)_________________________________________________,

(место работы (службы), занимаемая должность, род занятий)

состоящего (-ую)___________________________________________________,

               (членство, статус в общественном объединении,

                      политической партии)

проживающего (проживающую) _______________________________________,

                     (место жительства (населенный пункт и улица)

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывается избирателем)
	__________ __________ __________		________________ ________________ ________________	_______________ _______________
	__________ __________ __________		________________ ________________ ________________	_______________ _______________
	__________ __________ __________		________________ ________________ ________________	_______________ _______________
	__________ __________ __________		________________ ________________ ________________	_______________ _______________

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________

   (сборщик  подписей)      (фамилия,  имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________

жительства,  серия и номер,  дата выдачи паспорта  или заменяющего

__________________________________________________________________

его документа  лица,  собиравшего  подписи,  его  собственноручная

__________________________________________________________________

                подпись и дата ее внесения)

Кандидат или уполномоченный представитель_________________________

               (фамилия, инициалы, собственноручная подпись)