Приложение N 4 к приложению. Разрешение на производство работ, связанных с нарушением внешнего благоустройства

Приложение N 4

к приложению

решения Ивановской городской Думы

от 29 ноября 2005 г. N 649

                        УПРАВЛЕНИЕ БЛАГОУСТРОЙСТВА

                         АДМИНИСТРАЦИИ г. ИВАНОВО

                       АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКАЯ

                                ИНСПЕКЦИЯ

        Приемные дни: понедельник, среда, пятница с 9 до 12 часов.

       Адрес: 153000, г. Иваново, пл. Революции, д. 6, т. 32-46-32

                                РАЗРЕШЕНИЕ

          на производство работ, связанных с нарушением внешнего

                             благоустройства

                     N_____ от ______________200___г.

               (к договору N_____ от______________ услуги,

                 платежное поручение N_____от__________)

     Производство работ разрешено с____________ по ______________________

     Наименование и адрес организации, производящей работы_______________

_________________________ почтовый индекс____________телефон_____________

     Адрес работ: район______________ улица______________________________

от____________________________ до________________________________________

N дома ___________________ уточнение_____________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид вскрываемого покрытия (асфальт, грунт, ж/б плиты, щебеночное)________

Объем вскрываемого

покрова Асфальт       Озеленение            Грунт           Протяженность

                                                                  площадь

     Фамилия, имя, отчество,  должность  и  домашний  адрес  заказчика  и

производителя работ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                     линия отреза талона к разрешению

-------------------------------------------------------------------------

          ТАЛОН К РАЗРЕШЕНИЮ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ, СВЯЗАННЫХ С

                   НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА

                N________ от ____________________200__ г.

     Наименование организации____________________________________________

     Адрес производства работ____________________________________________

     Наименование и объем работ__________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.  Производить  работы  с  установкой  соответствующих   знаков   и

ограждений согласно СНиП.

     2. Обеспечить безопасный проход пешеходов, проезд автотранспорта.

     3. Обратную засыпку произвести сухим грунтом с послойным уплотнением,

согласно СНиП.

     4. По окончании работы выполнить качественную  планировку  и  уборку

строительного мусора.

     5. Восстановление асфальтового покрытия (согласно СНиП) в срок до

     Особые условия технической инспекции: ______________________________

_________________________________________________________________________

                           ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ

     А. До начала работ лицо, на которое выдано разрешение, должно  лично

зарегистрировать разрешение в следующих организациях: ___________________

________________________________________________________________________.

     Бюро    подземных    сооружений     управления     архитектуры     и

градостроительства (N__________ подпись ______________) _________________

     Отдел ГИБДД управления внутренних дел г. Иваново (N__ ______________

подпись_____________) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Б.  До  начала  работ  вызвать  на  место  представителя   следующих

организаций:

1. УМП "Водоканал"         т. 56-13-30, 56-55-10  8. МУП ДЭУ                  т. 53-11-13

2. АО "Горгаз"             т. 23-57-27, 41-75-90  9. МУП ТТУ                  т. 56-93-53

3. МП "Ивгортеплоэнерго"   т. 41-60-03            10. Подземметаллозащита     т. 23-04-55, 23-55-95

4. МУП "Ивгорэлектросеть"  т. 30-18-51            11. Ивтелеком               т. 37-32-01, 37-60-60

5. МПЖХ                    т. 30-14-51            12. В/часть 34048 (Тейково) т. 8-243 2-13-69

6. ООО "Связь"             т. 37-36-14, 37-15-24  13. ТУСМ-5                  т. 8-243 30-15-32

7. ОАО "ИГК"               т. 30-86-42, 35-44-53

     При невыполнении вышеуказанных условий разрешение НЕДЕЙСТВИТЕЛЬНО.

Разрешение выдал                                      Разрешение получил

Представитель инспекции                               Заказчик

                                                      Производитель работ

       Настоящее разрешение и проектную документацию иметь на месте

                           производства работ.

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                     линия отреза талона к разрешению

-------------------------------------------------------------------------

                УВЕДОМЛЕНИЕ ИНСПЕКЦИИ ОБ ОКОНЧАНИИ РАБОТ

     Технология обратной засыпки согласно СНиП выполнена _________200  г.

     Твердое покрытие восстановлено ______________________________200  г.

     Растительный слой земли, насаждения восстановлены ___________200  г.

     Малые архитектурные формы восстановлены _____________________200  г.

     Заказчик    (руководитель    предприятия,  организации,  учреждения)

_________________________________________________________________ 200  г.

    Подписи заверяются печатью, талон сдается в техническую инспекцию

                    для оформления закрытия разрешения

    Разрешение закрыл_________ 200__ г.  Инспектор ___________ (________)