Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

Часть 3 Положения, утвердившая настоящее Приложение вступает в силу с 1 января 2006 г.

                                                           Приложение N 1

                             Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   инициативу   по   проведению

публичных слушаний в городском округе Шуя по

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         тема публичного слушания

_________________________________________________________________________

N п/ п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства (по паспорту)	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения (указывае- тся избирате- лем)
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________
	____________________ ____________________ ____________________	_______	____________________ ____________________ ____________________	_________ _________ _________

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(сборщик подписей)       (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего  его документа  лица,

собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный   представитель   инициативной  группы  по проведению

публичных слушаний_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, собственноручная подпись)