Приложение N 1. Разрешение на размещение объектов игорного бизнеса на территории городского округа Тейково

Приложение N 1

к постановлению главы администрации г. Тейково

от 20 июля 2006 г. N 615

Разрешение на размещение объектов игорного бизнеса на
территории городского округа Тейково

      Регистрационный номер ___________ от "___" _______________2006 г.

_________________________________________________________________________

                 наименование органа выдавшего разрешение

разрешает осуществление _________________________________________________

                             вид деятельности

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       вид объекта игорного бизнеса

_________________________________________________________________________

                         адрес размещения объекта

     Разрешение выдано __________________________________________________

                       (для юридических лиц - наименование и юридический

_________________________________________________________________________

          адрес предприятия, организации, регистрационный орган

_________________________________________________________________________

      для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,

паспортные данные _______________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

                            место жительства,

_________________________________________________________________________

                     орган, выдавший свидетельство ИП

_________________________________________________________________________

                ИНН                            ОГРН

_________________________________________________________________________

              номер, серия лицензии, орган выдавший лицензию

_________________________________________________________________________

                          срок действия лицензии

     Условия  осуществления  данного  вида  деятельности   -   соблюдение

требований Закона Ивановской области "Об игорном  бизнесе  на  территории

Ивановской области" N 39-ОЗ от 02.05.2006 года.

     Срок действия разрешения __________________________________________.

М.П. _____________________________    ___________________________________

              (подпись)                           Ф.И.О.

     Разрешение продлено до "____" ______________ 200__ г.

М.П. _____________________________    ___________________________________

              (подпись)                           Ф.И.О.