Приложение 4. Заявление об отказе участника Ивановского областного банка - общества с ограниченной ответственностью приобрести долю в порядке реализации преимущественного права (заявление об отказе)

Приложение 4

к распоряжению

Правительства Ивановской области

от 3 ноября 2006 г. N 272-рп

                                                 В Департамент управления

                                            имуществом Ивановской области

                                        _________________________________

                                153002, г. Иваново, пер. Пограничный, 18.

Заявление об отказе участника Ивановского областного
банка - общества с ограниченной ответственностью приобрести
долю в порядке реализации преимущественного права
(заявление об отказе)

                                           "___" ________________ 2006 г.

     ФИО/ Наименование участника  "ИОБ"  ООО  (или  общества):  _________

_________________________________________________________________________

для физических лиц: документ,

удостоверяющий личность: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

серия _____ N ___, выдан "____" __________ г. ______________ (кем выдан);

для юридических лиц:

документ о государственной регистрации в качестве юридического лица _____

________________________________________________________________________,

серия __________ N ________, дата регистрации "___" __________________ г.

Орган, осуществивший регистрацию, _______________________________________

Место выдачи ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Место жительства/ место нахождения участника "ИОБ" ООО: _________________

_________________________________________________________________________

Телефон _____________ Факс _____________ Индекс _________________________

Банковские реквизиты участника "ИОБ" ООО для возврата  денежных  средств:

расчетный (лицевой) счет N ______________________________________________

____________________ в __________________________________________________

корр. счет N __________________ БИК _________, ИНН ______________________

     Рассмотрев извещение Департамента управления  имуществом  Ивановской

области от "___" _________ 2006 г., отказываюсь от предложения приобрести

долю в размере 87,5253 % уставного капитала Ивановского областного  банка

- общества с ограниченной ответственностью (место нахождения: 153000,  г.

Иваново, ул. Багаева, д. 33), находящуюся в государственной собственности

Ивановской области (далее - Доля), по цене и на условиях, предложенных  в

извещении от "___" _________ 2006.

     Одновременно  с  настоящим  заявлением  об   отказе   представляются

следующие документы:

     1) надлежащим образом оформленные документы, подтверждающие  наличие

и величину Доли участника "ИОБ" ООО;

     2) опись представленных  документов,  подписанная  участником  "ИОБ"

ООО, в двух экземплярах;

     3)  документ,  удостоверяющий  личность  участника   "ИОБ"   ООО   -

физического лица;

     4) документы, дополнительно представляемые участником  "ИОБ"  ООО  -

юридическим лицом:

     -   надлежащим   образом   оформленные   и   заверенные   документы,

подтверждающие полномочия органов управления и должностных лиц  участника

"ИОБ" ООО;

     - письменное решение соответствующего  органа  управления  участника

"ИОБ" ООО, принявшего решение об отказе в  приобретении  Доли,  если  это

необходимо в соответствии с учредительными  документами  участника  "ИОБ"

ООО.

     Приложением к настоящему заявлению об отказе  являются  документы  в

соответствии с настоящим заявлением согласно описи на _____ листах.

Подпись участника "ИОБ" ООО ________________ (_________________)

"_____" ___________________ 2006 г.

М.П.

     Заявление  о б отказе  принято  Департаментом  управления имуществом

Ивановской области:

Час. _____ мин. _____             "___" __________ 2006 г. за  N _____ .

Уполномоченный представитель

Департамента управления имуществом

Ивановской области       _____________      (_________________)