Приложение N 4 к Порядку. Акт ввода в эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение N 4

к Порядку

выдачи разрешения на установку рекламной

конструкции на территории городского округа Шуя

     Наименование владельца рекламной конструкции

     наименование организации, производившей монтаж

     Ф. И. О. руководителя, должность

     адрес, тел., факс организации

     Лицензия на выполнение строительно-монтажных

     работ от "___" ___________ 200__ г. N

     Договор от ___ ______ N ___, по которому производился монтаж.

                         Акт ввода в эксплуатацию

                          рекламной конструкции

          "___" ___________ 200__ г.            N _____

     Местонахождение и наименование объекта, ИНО:

   ______________________________________________________________

     Основные размеры: ____________________________________________

                            (площадь и т. д.)

     Договор от "___" ___________ 200__ г. N _____;

     Разрешение от "___" ___________ 200__ г. N ____ .

Заключение

1. Представитель собственника или балансодержателя:

_________________________________________________________________________

         (указать состояние объекта, надлежащее или ненадлежащее)

     ____________________________          __________________________

         (должность, ф. и. о.)                     (подпись)

2. Представитель Администрации:

_________________________________________________________________________

           (соответствие условиям разрешительной документации)

     ____________________________          __________________________

         (должность, ф. и. о.)                     (подпись)

3. Представитель  эксплуатационной  службы  (при  размещении  в  охранных

зонах):

_________________________________________________________________________

         (соответствие условиям, установленным для охранных зон)

     ____________________________          __________________________

         (должность, ф. и. о.)                     (подпись)

Объект принят в эксплуатацию с "___" ___________ 200__ г.

    Собственник рекламной                 Производитель строительно-

    конструкции                           монтажных работ

    ___________/___________/              ___________/___________/