Приложение N 1 к Порядку. Заявление о выдаче разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение И 1

к Порядку

выдачи разрешения на установку рекламной

конструкции на территории городского округа Шуя

Полное название организации (ФИО - физического лица) Банковские реквизиты Адрес юридического (физического) лица и место его нахождения Ф.И.О. директора телефон/ факс Ф.И.О. представителя организации Исходящий N письма

Главе городского округа Шуя ___________/___________/

Заявление

Просим разрешить установку рекламной конструкции:

Рекламная конструкция   (вывеска, указатель, световой короб, щит и т.д)

Адрес размещения        (улица, N ближайшего дома)

Место размещения        (отдельностоящий, фасад здания, световая опора и

                         т. д.)

Основной текст          (________________________)

Размеры                         (в метрах)

Количество сторон       (односторонний, двусторонний щит и т. д.)

Наличие освещенности    (освещен, не освещен)

Срок размещения         (количество месяцев, начальная и конечная дата)

Дополнительная привязка (заполняется управлением)

Оплата                  (предварительная 100% или поквартальная)

Руководитель:      ______________

                     (подпись, печать)