Приложение 1 к Правилам. Разрешение о размещении объекта игорного бизнеса

Приложение 1

к Правилам

размещения объектов игорного бизнеса на

территории Кинешемского муниципального района

Разрешение о размещении объекта игорного бизнеса

   ____________ 200__ г.                               N ____

     Настоящее  разрешение  выдано  отделом  экономики  и  муниципального

заказа Администрации Кинешемского муниципального района

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование организатора игорного бизнеса)

ИНН _____________________________________________________________________

Юридический адрес организатора игорного бизнеса _________________________

_________________________________________________________________________

Вид объекта игорного бизнеса ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес помещения, в котором размещается объект игорного бизнеса __________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок действия разрешения с  "___" ____________________ 200__ г.

                         по "___" ____________________ 200__ г.

М.П.             Подпись ____________________________

                   (Ф.И.О., подпись должностного лица,

                          выдавшего размещение)