Приложение 1 к порядку. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение 1

к порядку

Акт проверки жилищных условий заявителя

     Населенный пункт ___________________________________________________

                          (город, поселок, село, деревня и др.)

"____" ____________ 200__ г.

     Комиссия в составе:  _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия

гр. _____________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающего в доме N _____, кв. N _____, ул.  _________________________,

и установила следующее.

     1. Занимаемое жилое помещение в доме _______________________________

_________________________________________________________________________

      (муниципального образования, ведомства, жилищно-строительного

                   кооператива, на праве собственности)

_________________________________________________________________________

общей площадью ____ кв. м состоит из ____ комнат жилой площадью _____ м2.

Размер каждой комнаты ____________________________________________ кв. м.

Комнаты ________________________________________ на _____________________

                         (смежные, изолированные)

этаже в _____________________ этажном доме.

     Дом ________________________________________________________________

         (каменный, крупноблочный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________________________

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира ________________________________________________________________

                        (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство дома (жилого помещения): ________________________

_________________________________________________________________________

            (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

               (центральное, печное), ванна, лифт, телефон)

_________________________________________________________________________

     3. ____________________________________ наниматель жилого помещения,

                (фамилия, имя, отчество)

член жилищно-строительного  кооператива,  собственник  жилого  помещения,

дома (нужное подчеркнуть).

     4. На данной площади проживают:

N	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистриро- ван в данном жилом помещении. Постоянно или временно

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

 (семья инвалида Великой Отечественной войны, погибшего военнослужащего,

_________________________________________________________________________

                 пенсионера, многодетная семья и прочие)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

            Подписи членов комиссии _________________________________

     м.п.

Начальник жилищно-эксплуатационной организации ______________________

Подпись заявителя _______________________