Приложение N 5. Заявление о согласовании самовольно произведенного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 5

к постановлению

Главы города Иванова

от 4 апреля 2008 г. N 868

                                            _____________________________

                                            (наименование органа местного

                                                   самоуправления

                                            _____________________________

                                             муниципального образования)

                                Заявление

         о согласовании самовольно произведенного переустройства

                 и (или) перепланировки жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

_________________________________________________________________________

  помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей

_________________________________________________________________________

  собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников

_________________________________________________________________________

   либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять

_________________________________________________________________________

                           их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Примечание: Для физических  лиц указываются: фамилия,  имя,  отчество,

               реквизиты  документа,   удостоверяющего  личность  (серия,

               номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,   номер

               телефона; для представителя физического лица  указываются:

               фамилия,    имя,    отчество    представителя,   реквизиты

               доверенности, которая прилагается к заявлению.

               Для юридических лиц указываются: наименование, организаци-

               онно-правовая  форма,  адрес  места    нахождения,   номер

               телефона, фамилия,  имя,  отчество  лица,  уполномоченного

               представлять  интересы   юридического  лица,  с  указанием

               реквизитов  документа, удостоверяющего  эти  правомочия  и

               прилагаемого к заявлению.

   Место нахождения жилого помещения: ___________________________________

                                     (указывается  полный  адрес: субъект

_________________________________________________________________________

Российской Федерации,  муниципальное  образование,  улица,  дом,  корпус,

_________________________________________________________________________

                строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

   Собственник(и) жилого помещения: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Прошу согласовать самовольно

произведенное ___________________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

                           перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

_________________________________________________________________________

                       найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной  документации) переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

   Согласие на  переустройство   и   (или)  перепланировку   получено  от

совместно проживающих совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "_____"_____________ г. N ____

и (или) собственников жилого помещения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия,номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

   * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное  в  письменном   виде

согласие  члена  семьи  (собственников   жилого  помещения),   заверенное

нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

   1) ___________________________________________________________________

        (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

_________________________________________________________________________

 самовольно переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение

___________________________________________________________ на __ листах;

 (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))

   2) подготовленный и  оформленный  в   установленном   порядке   проект

переустройства и (или)  перепланировки  индивидуального  жилого   дома, с

приложением плана с экспликацией помещения до и  после   переустройства и

(или) перепланировки ______ листах;

   3) технический    паспорт    самовольно    переустроенного   и   (или)

перепланированного жилого помещения на ______ листах;

   4) заключение органа по охране  памятников   архитектуры,   истории  и

культуры   о   допустимости    сохранения    самовольно    произведенного

переустройства и (или) перепланировки индивидуального жилого  дома,  если

такой индивидуальный жилой дом является памятником архитектуры, истории и

культуры ________ листах;

   5) техническое заключение проектной  организации  (эксперта),  имеющей

государственную лицензию  на  данный  вид  деятельности,  о  соответствии

фактически произведенных работ требованиям  строительных  норм  и  правил

(технических регламентов) _____ листах;

   6) документ, подтверждающий рассмотрение административного  правонару-

шения и привлечение  к  ответственности  лица,  выполнившего  самовольное

переустройство  и   перепланировку,   органом   государственной  жилищной

инспекции ____ листах;

   7) иные документы: ___________________________________________________

                          (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *;

"_____"______________ 20___ г.   ___________________ ____________________

         (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____"______________ 20___ г.   ___________________ ____________________

         (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

"_____"______________ 20___ г.   ___________________ ____________________

         (дата)                  (подпись заявителя) (расшифровка подписи

                                                        заявителя)

   * При   пользовании    жилым    помещением   на     основании договора

социального  найма  заявление  подписывается  нанимателем,    указанным в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым    помещением на

основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

 Документы представлены на приеме   "_____"____________ 20____ г.

 Входящий номер регистрации заявления ___________________________________

 Выдана расписка в получении

 документов                         "_____"_______________ 20____ г.

                                    N ______

 Расписку получил                   "_____"_______________ 20____ г.

                                     ________________________

                                        (подпись заявителя)

___________________________________

         (должность,

___________________________________  ________________________

 Ф.И.О.  должностного  лица,                   (подпись)

  принявшего заявление)