Приложение N 2. Акт приемки переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в индивидуальном жилом доме

Приложение N 2

к постановлению

Главы города Иванова

от 4 апреля 2008 г. N 868

                                                      УТВЕРЖДЕН

                                         приказом  начальника  управления

                                         архитектуры и градостроительства

                                             администрации города Иванова

                                            N ___________________________

                                            от "___"____________ 20___ г.

                                   АКТ

        приемки переустроенного и (или) перепланированного жилого

     помещения в индивидуальном жилом доме, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N ____________                            "____"_______________ 20___  г.

Приемочная комиссия в составе:

председателя комиссии: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

и членов комиссии:

представителей управления архитектуры и градостроительства: _____________

представителей   проектной   организации,    разработавшей    техническое

заключение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

заявителя: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

установила следующее:

   1. Переустройство /перепланировка/  жилого  помещения в индивидуальном

           (не нужное зачеркнуть)

жилом доме, выполненное на основании  решения  о  согласовании самовольно

произведенного переустройства и (или) перепланировки  жилого  помещения в

индивидуальном жилом доме, ______________________________________________

Решений  о   внесении  изменений  в  решение  о  согласовании  проведения

переустройства  и  (или) перепланировки жилого помещения в индивидуальном

жилом доме: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   2. После выполненных работ жилое помещение в индивидуальном жилом доме

имеет следующие показатели:

   этажность (надземная/подземная): _____________________________________

   общая площадь: ______________________ кв.м

   жилая площадь: ______________________ кв.м

   3. Основные материалы и конструкции индивидуального жилого дома:

   фундаменты: __________________________________________________________

   стены:      __________________________________________________________

   перекрытия: __________________________________________________________

   кровля:     __________________________________________________________

   4. Инженерное оборудование:

   отопление:        ____________________________________________________

   водоснабжение:    ____________________________________________________

   газоснабжение:    ____________________________________________________

   электроснабжение: ____________________________________________________

   5. Комиссия установила следующие отклонения от проектной документации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   6. Замечания приемочной комиссии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   7. Решение приемочной комиссии:

   Предъявленное  к  приемке  жилое помещение в индивидуальном жилом доме

   после   переустройства   и   (или)  переоборудования, считать принятым

   в эксплуатацию.

   Председатель комиссии: _______________________________________________

   Члены комиссии:    1. ________________________________________________

                      2. ________________________________________________

                      3. ________________________________________________

   Бланк органа  осуществляющего согласование