Приложение N 2. Заявка на перечисление надбавок стимулирующего характера врачам-педиатрам общеобразовательных учреждений, работающих в системе ОМС

Приложение N 2

к приказу ДЗО Ивановской области

и ТФОМС по Ивановской области

от 21 марта 2008 г. N 143/61

                                  Заявка

    на перечисление надбавок стимулирующего характера врачам-педиатрам

         общеобразовательных учреждений, работающих в системе ОМС

                по __________________ за ____________ 200 г.

                   (наименование ЛПУ)

                                                                                                          (руб., коп.)

N п/п

ФИО

Занимае- мая должность

Разряд

Оклад

Объем выпол- няемых работ (0,25; 0,5; 0,75 и т.д. ставок)

Месяч- ный оклад за объем выпол- няемых работ

Надбавок за стаж

Расходы

Итого

Начисле- ния на оплату по оплате труда

Лет

%

Сумма

По оплате всех видов отпусков

По оплате первых двух дней нетрудо- способ- ности

Прочие выплаты

1

2

3

4

5

6

7=5*6

8

9

10=7*9 /100

11

12

13

14=7+10+ 11+12+13

15=14* 26,2/100

Итого:

Главный Врач             ___________     _______________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер        ___________     _______________________

                          (подпись)       (расшифровка подписи)

   МП

     Примечание: Прочие выплаты расшифровать