Приложение N 1. Акт обследования помещения

Приложение N 1
к Положению о межведомственной комиссии
по признанию помещений, находящихся в
муниципальной собственности города
Иванова, жилыми помещениями, жилых
помещений непригодными для проживания и
многоквартирных домов аварийными и
подлежащими сносу или реконструкции,
утвержденному постановлением
Главы города Иванова
от 11 июля 2008 г. N 2111

                                АКТ

                        обследования помещения

N ________________________ __________________________________________________

                                                        (дата)

_____________________________________________________________________________

        (месторасположение помещения, в том числе наименования

           населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

    Межведомственная            комиссия,              назначенная

_____________________________________________________________________________,

     (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

      власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

 Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                            о созыве комиссии)

в составе председателя ______________________________________________________

                               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ___________________________________________________________

                               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению _______________________________

_____________________________________________________________________________

 (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование

        организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________

_____________________________________________________________________________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

    Краткое описание состояния жилого помещения,  инженерных  систем  здания,

оборудования   и   механизмов   и   прилегающей к зданию территории

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

    Сведения  о  несоответствиях   установленным   требованиям с    указанием

фактических   значений показателя или  описанием  конкретного  несоответствия

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

    Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов

контроля и исследований _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                      фактические значения получены)

    Рекомендации  межведомственной комиссии и   предлагаемые   меры,  которые

необходимо   принять   для обеспечения  безопасности или создания  нормальных

условий для постоянного проживания __________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

    Заключение    межведомственной    комиссии   по  результатам обследования

помещения ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________.

    Приложение к акту:

    а) результаты инструментального контроля;

    б) результаты лабораторных испытаний;

    в) результаты исследований;

    г) заключения экспертов  проектно-изыскательских   и   специализированных

организаций;

    д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)

    _____________________         ________________________________

         (подпись)                           (ф.и.о.)