Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу по проведению

              публичных слушаний в городском округе Кохма по

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                         тема публичного слушания

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число, месяц рождения)	Адрес места жительства (по паспорту)	Серия и номер паспорта (или заменяющего его документа), дата выдачи	Подпись и дата ее внесения указывается собственноручно

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (сборщик подписей) (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     ____________________________________________________________________

         серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его

        документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная

                       подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной  группы  по   проведению

публичных слушаний ________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (фамилия, инициалы, собственноручная подпись)