Приложение N 2. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 2

к Постановлению

главы городского округа Шуя

от 31 июля 2006 г. N 1514

              Форма акта об установлении факта самовольного

          переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Акт
от "____" ____________ 200__ года

Об установлении факта самовольного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

    Настоящий акт составлен _________________________________________

             (должность, Ф.И.О. полномочного лица# составившего акт)

о том, что при обследовании жилого помещения, расположенного по адресу:

г. Шуя, ул. ____________, дом N _______, строение /корпус/ N _____, кв.

N ____________, установлен факт состоявшихся работ  по  переустройству  и

(или) перепланировке указанного помещения. Выполнены следующие работы:

1. _________________________________________________.

2. _________________________________________________.

3. _________________________________________________.

4. _________________________________________________.

5. _________________________________________________.

Примечание: в акте по пунктам дается краткое описание  выполненых  работ,

      отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству

                 и (или) перепланировке жилого помещения

Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение  принадлежит  на

праве ___________________________________________________________________

 (собственности, социального найма, иное - указать соответствующее право

________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя жилого помещения

   (в случае если правообладателя не удается установить, указывается -

             правообладатель жилого помещения не установлен)

Предусмотренные главой 4 Жилищного кодекса РФ разрешительные документы на

выполненные работы лицами, находившимися в жилом помещении во  время  его

обследования: _______________________________________

            (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследуемом жилом

_________________________________________________________________________

       помещении, с указанием оснований их нахождения - наниматель,

                            собственник, иное)

Не предоставлены.

Настоящий акт составлен  в  4-х  идентичных  экземплярах и направляется в

течение 3-х дней, исчисляя со дня составления настоящего акта:

1 экз. - в администрацию ________ городского округа Шуя, для установления

порядка и сроков приведения жилого помещения в прежнее состояние;

1  экз.  -  в  государственную  жилищную  инспекцию,  для  принятия   мер

административного воздействия к лицам,  виновным  в  нарушении  жилищного

законодательства;

1 экз. - правообладателю жилого помещения;

1 экз. - остается у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1.

2.

(Ф.И.О. лица, присутствовавшего при проведении обследования и составлении

   настоящего акта его привезной# статус - наниматель собственник, иное)

                  (подпись Ф.И.О. лица# составившего акт)

Подписи  иных  лиц,  присутствовавших  при  проведении   обследования   и

составлении акта:

1. _________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О.)