Приложение 2. Форма заявления о предоставлении ежегодной денежной выплаты

Приложение 2

____________________________________________

(наименование органа, назначающего ежегодную

денежную выплату)

Форма заявления
о предоставлении ежегодной денежной выплаты
(утв. постановлением Администрации Ивановской области
от 27 января 2005 г. N 8-па)

     от________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

проживающего в Ивановской области: _____________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

      (полный адрес места жительства с указанием почтового индекса,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 Прошу назначить мне ежегодную денежную выплату, предусмотренную статьей

11 Закона Российской Федерации  "О донорстве крови и ее  компонентов"

________________________________________

     (наименование категории)

и перечислять___________________________________________________________

                 (номер счета и отделения Сберегательного

                      банка Российской Федерации )

        Ежегодную    (ежемесячную) денежную выплату  по     федеральному

законодательству или  законодательству  Ивановской области   получаю, не

получаю (нужное подчеркнуть).___________________________________________

________________________________________________________________________

     (наименование категории, по которой производится выплата)

 Обо всех изменениях, влияющих на ежегодную денежную выплату обязуюсь в

течение одного месяца сообщить в отдел, назначающий ежегодную денежную

выплату.

                                /-----------------------------------\

                                |    |    |      |                  |

                                |----------------+------------------|

                                |      Дата      |Подпись заявителя |

                                \-----------------------------------/

------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

                         Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр.___________________________________________

Заявление и другие документы гр. Регистрационный номер заявления	Принял ФИО специалиста:
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста

Представленные документы
Перечень	Дата возврата документов, подпись заявителя
1. Удостоверение к нагрудному знаку "Почетный донор России", "Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть) _____ шт.
2. _____ шт.
3. _____ шт.

                         Расписка - уведомление

Заявление и др. документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял ФИО специалиста:
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

________________________________________________________________________

                             (линия отреза)