Приложение к Порядку. Заявление о назначении дополнительного материального обеспечения

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 23 ноября 2017 г. - Постановление Правительства Ивановской области от 20 ноября 2017 г. N 417-п

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку
назначения дополнительного материального
обеспечения гражданам, удостоенным звания
"Почетный гражданин Ивановской области",
индексации его размера, выплаты
и организации доставки

С изменениями и дополнениями от:

7 апреля 2015 г., 20 ноября 2017 г.

Начальнику Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________________,

адрес __________________________________

______________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______,

серия _________ N _______________________,

когда, кем выдан ________________________,

______________________________________,

______________________________________,

телефон _______________________________,

СНИЛС ________________________________

заявление

Прошу назначить мне дополнительное материальное обеспечение в соответствии с Законом Ивановской области от 27.06.2008 N 73-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении граждан, удостоенных звания "Почетный гражданин Ивановской области". Страховую пенсию по старости, инвалидности (нужное подчеркнуть), назначенную в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", получаю в отделении Пенсионного фонда Российской Федерации по Ивановской области

__________________________________ (район, город)

c

____________________________________ (срок назначения страховой пенсии)

При назначении ежемесячного дополнительного материального обеспечения, пенсии за выслугу лет, ежемесячной доплаты к страховой пенсии по старости (инвалидности) или ежемесячного пожизненного содержания в соответствии с законодательством Российской Федерации, Ивановской области или другого субъекта Российской Федерации, на основании решения представительного органа местного самоуправления обязуюсь в течение 5 рабочих дней сообщить об этом в Департамент социальной защиты населения Ивановской области.

Даю согласие на обработку своих персональных данных с использованием средств автоматизации и без использования средств автоматизации в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью рассмотрения вопроса и принятия решения о назначении дополнительного материального обеспечения гражданам, удостоенным звания "Почетный гражданин Ивановской области", индексации его размера, выплаты и организации доставки.

Согласие дано на обработку следующих персональных данных:

данные документа, удостоверяющего личность, в том числе фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места регистрации;

данные СНИЛС.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода получения дополнительного материального обеспечения либо до моего отзыва в письменной форме путем подачи мной соответствующего заявления.

"____" _____________ 20__ года

_____________________________ подпись заявителя

Заявление зарегистрировано Департаментом социальной защиты населения Ивановской области

"___" ____________________ 20__ г.