Приложение 2. Акт проверки выполнения стандарта (стандартов) качества государственной услуги (услуг) Ивановской области

Приложение 2

к Порядку

Акт проверки выполнения стандарта (стандартов)
качества государственной услуги (услуг) Ивановской области
_____________________________________________

N____                                                          "____"__________20__г.

На основании Закона Ивановской области "О стандартах качества государственных услуг Ивановской области", постановления Правительства Ивановской области от ________ N____ "Об утверждении Порядка проведения регулярных и оперативных проверок выполнения стандартов качества государственных услуг Ивановской области" и в соответствии с приказом (распоряжением) _____________________________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти Ивановской области, ответственного за непосредственное оказание или организацию оказания государственной услуги) от _______ 20__г. N____ "О проведении регулярной (оперативной) проверки выполнения стандарта (стандартов) качества государственной услуги (услуг) __________________________ в период с "__"______ 20_ г. по "__" ______ 20__г. (дата и время проведения проверки)" должностными лицами______________________________________ (наименование исполнительного органа государственной власти Ивановской области, ответственного за непосредственное оказание или организацию оказания государственной услуги) в составе:

1	Фамилия, имя, отчество	Должность	Ответственный за проведение проверки
2	Фамилия, имя, отчество	Должность	Ответственный за проведение проверки
3	Фамилия, имя, отчество	Должность	Ответственный за проведение проверки
_	_.	_.	_.

с участием:

1	Фамилия, имя, отчество	Должность
2	Фамилия, имя, отчество	Должность
3	Фамилия, имя, отчество	Должность
_	_.	_.

в присутствии:_____________________________________________ (ФИО, должность представителя исполнительного органа государственной власти Ивановской области, подведомственного учреждения, юридического лица, непосредственно оказывающего государственную услугу) проведена регулярная (оперативная) проверка выполнения ___________________________________________________________ (полное наименование исполнительного органа государственной власти Ивановской области, подведомственного государственного учреждения, юридического лица, непосредственно оказывающего государственную услугу) требований стандарта (стандартов) качества государственной услуги (услуг) ______________________________.

Сведения о результатах регулярной (оперативной) проверки выполнения _____________________________________________________ (полное наименование исполнительного органа государственной власти Ивановской области, подведомственного государственного учреждения, юридического лица, непосредственно оказывающего государственную услугу) стандарта (стандартов) качества государственной услуги (услуг) ______________________________, в том числе о выявленных нарушениях, об их характере, о лицах, на которых возлагается ответственность за совершение этих нарушений:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________

2. Выводы и рекомендации должностных лиц (лица), проводивших проверку:

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________

3. К акту проверки прилагаются протоколы (заключения) проведенных исследований (испытаний) и экспертиз, объяснения должностных лиц органов государственного контроля (надзора), привлекаемых для проведения проверок, работников, на которых возлагается ответственность за нарушения требований, другие документы или их копии, связанные с результатами проверки

N	Пункт предписаний	Наименование приложения

Акт от "____" ________ 20___ г. N___ составлен на ____ страницах в 2 экземплярах.

Подписи должностных лиц (лица), проводивших проверку:

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

Подписи лиц, участвующих в проверке:

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

Подписи лиц, присутствовавших при проверке:

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

_____________________________________ (ФИО) (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта N 1 на руки получен.

Должностное лицо структурного (территориального) подразделения исполнительного органа государственной власти Ивановской области, руководитель (представитель) подведомственного государственного учреждения, юридического лица, непосредственно оказывающего государственную услугу

      ____________________________________ (ФИО) (подпись)

                    (дата)