Приложение 1. Подписной лист для сбора подписей по проведению местного референдума

Приложение 1

к Закону Ивановской области

от 30 апреля 2008 г. N 19-ОЗ

                              Подписной лист

       (название местного референдума на территории муниципального

       образования или части территории муниципального образования)

     Регистрационное свидетельство N ____  выдано "____" ________ 20___

года комиссией референдума муниципального образования.

     По вопросу

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта нормативного

       правового акта, предлагаемого для вынесения на референдум)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на местный  референдум

(муниципального образования) вышеназванного вопроса (проекта нормативного

правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет -

 число и месяц рождения) члена инициативной группы, собиравшего подписи,

 адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или

   документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование и (или) код

  выдавшего его органа, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный  представитель  инициативной группы  по    проведению

референдума

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(Фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной группы

                        по проведению референдума)

__________________

 (подпись и дата)