Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ивановской области от 7 июня 2016 г. N 155-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку

С изменениями и дополнениями от:

4 июля 2013 г., 3 апреля 2014 г., 15 июля 2015 г., 7 июня 2016 г.

Департамент сельского хозяйства

и продовольствия Ивановской области

заявление.

Прошу предоставить государственную поддержку в соответствии с

____________________________________________________________________ _________

(наименование нормативного правового акта)

в виде субсидии на ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Полное наименование заявителя: _______________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Юридический адрес, телефон, e-mail заявителя: ___________________________________

____________________________________________________________________ _________

Почтовый адрес заявителя: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Платежные реквизиты заявителя: ИНН ___________________________________________

КПП ________________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________

Наименование кредитной организации ___________________________________________

р/с _____________________________ к/с ____________________________

ОКТМО _______________ БИК ________________ ОКВЭД ______________

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде Российской Федерации

____________________________________________________________________ _________

Паспортные данные*:

серия ________________ N _________________ дата выдачи ____________

кем выдан _______________________________________________________

Дата рождения*:__________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________;

- _______________________________________________________________.

Подтверждаю достоверность сведений, указанных в представленных документах.

Согласен на обработку и использование персональных данных в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (для индивидуальных предпринимателей).

Руководитель	__________________	_________________________
	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии печати)

Регистрационный номер и дата регистрации заявления:

N _____________________ от ___________________ 20__ г.

(заполняется уполномоченным органом)

____________________

* Заполняется индивидуальными предпринимателями.