Приложение 3. Тактика специалистов со средним медицинским образованием при возникновении у пациентов неотложных состояний

Приложение 3

к приказу

Департамента здравоохранения

Ивановской области

от 31 декабря 2008 г. N 636

Тактика специалистов со средним медицинским образованием
при возникновении у пациентов неотложных состояний

Терапия

Диагноз	Объем медицинской помощи	Результат
Сахарный диабет: * гипогликемическое состояние	1. Осмотр 2. Глюкометрия или глюкотест (содержание глюкозы в крови от 2.78 до 3.33 ммоль/л) 3. Прием углеводистой пищи (сладкий чай, кусочки сахара) 4. Доложить лечащему или дежурному врачу 5. Глюкометрия или глюкотест (контроль)	1. Исчезновение слабости, чувства голода, тревоги
* гипогликемическая кома	1. Осмотр 2. Вызов врача 3. Глюкометрия (содержание глюкозы в крови 2.0 ммоль/л) 4. Профилактика нарушения проходимости ВДП (санация ВДП, воздуховод) 5. Медикаментозная терапия: * глюкоза 40% - 40,0 - 80, 0 мл в/в при отсутствии эффекта повторить 6. Глюкометрия (контроль)	1. Восстановление сознания 2. Поддержание жизненных функций
* диабетическая кома	1. Осмотр 2. Вызов врача 3. Глюкометрия (содержание сахара в крови больше 16 ммоль/л) 4. Профилактика нарушения проходимости ВДП (санация ВДП, воздуховод) 5. Медикаментозная терапия (только по назначению врача): * 400,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно * инсулинотерапия только инсулинами короткого действия 20 ЕД в/в или в/м (только по назначению врача) * Глюкометрия (контроль)	Поддержание жизненных функций
Бронхиальная астма: * обострение, легкая степень тяжести	1. Осмотр 2. Вызов врача 3. Медикаментозная терапия * сальбутамол (вентолин, сальгим) 2.5 - 5,0 мг или беродуал 1 - 2 мл (20 - 40 капель) через небулайзер в течение 5 - 10 минут. Оценить терапию через 20 мин., при отсутствии эффекта повторить аналогичную ингаляцию (только по назначению врача)	Купирование приступа
Среднетяжелая степень	1. Вызов врача 2. Медикаментозная терапия (только по назначению врача): * сальбутамол (вентолин, сальгим) 2,5 - 5 мг или беродуал 1 - 3 мл (20 - 60 кап) через небулайзер в течение 5 - 10 мин. * преднизолон 20 - 30 мг внутрь, или 60 - 90 мг в/в или пульмикорт 1 - 2 небулы через небулайзер в течение 5 - 10 мин (только по назначению врача) Оценить терапию через 20 мин., при отсутствии эффекта повторить аналогичную ингаляцию.	Купирование приступа
тяжелая степень	1. Вызов врача 2. Медикаментозная терапия (только по назначению врача): * сальбумамол (вентолин, сальгим) 2,5 - 5 мг или беродуал 1 - 3 мл (20 - 60 кап) через небулайзер в течение 5 - 10 мин. * преднизолон 30 - 60 мг внутрь или 90 - 150 мг в/в, или пульмикорт 1 - 2 небулы через небулайзер в течение 5 - 10 мин.	Госпитализация в стационар
Астматический статус	1.Вызов врача 2. Медикаментозная терапия (только по назначению врача): * сальбутамол (вентолин, сальгим) 2,5 - 5 мг, или беродуал 2 - 3 мл (40 - 60 кап) через небулайзер в течение 5 - 10 мин. * преднизолон 90 - 150 мг в/в или пульмикорт 1 - 2 небулы через небулайзер в течение 5 - 10 мин. * одновременно инфузионная терапия * гепарин 5000 - 10000 ЕД в/в капельно * непрерывная оксигенотерапия кислородно-воздушной смесью с содержанием кислорода 30 - 40% * при отсутствии эффекта или при отсутствии небулайзера - Эуфиллин 2,4% 10 - 15 мл (начальная доза) в/в струйно в течение 7 - 10 минут. - Эуфиллин 2,4% 2 - 3,5 мл в час (поддерживающая доза) в/в фракционно или капельно Примечание: * при отсутствии небулайзера или по настойчивой просьбе больного возможно введение эуфиллина 2,4% - 10,0 в/в в течение 10 минут * при неэффективности терапии тяжелой степени обострения и угрозе остановки дыхания возможно введение адреналина 0,1% - 0,5 мл п/к	Восстановление дыхания поддержание жизненно важных функций.
Анафилактический шок	1. Осмотр 2. Вызов врача 3. Прекратить введение аллергена 4. Обеспечить проходимость дыхательных путей 4. Катетеризация периферической вены 5. Медикаментозная терапия (только по назначению врача): * инфузионная терапия (полиглюкин, реополиглюкин, 0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы) вводить струйно * адреналин 1 мг в 20 мл любого раствора (при необходимости повторить) * преднизолон 90 - 120 мг или гидрокартизон 125 - 250 мг в/в струйно, при неэффективности повторить * Димедрол 1% - 1,0 или супрастин 2% - 1,0 или тавегил 2.0 в/м * Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в медленно (при явлениях бронхоспазма) 6. Оксигенотерапия 100% кислородом (не более 30 мин)	Восстановление проходимости ВДП Восстановление гемодинамики и дыхания

Кардиология

Острый инфаркт миокарда (неосложненный)	1. Осмотр Вызов врача 2. ЭКГ, при необходимости контроль после оказания помощи 3. Катетеризация периферической вены 4. Медикаментозная терапия: * всем пациентам: - ацетилсалициловая кислота 250 - 300 мг разжевать (далее все лекарственные препараты вводят только по назначению врача) - пропранолол 20 - 40 мг или метопролол 25 - 50 мг внутрь * при ангинозной боли (в зависимости от выраженности, возраста и состояния пациента): - нитроглицерин под язык, повторно, лучше аэрозоль - морфин до 20 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0,05 - 12 мг или промедол 10 - 20 мг с 2.5 - 5 мг дроперидола в/в дробно * при сохраняющейся или рецидивирующей ангинозной боли: -нитроглицерин 10 мг в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в виде постоянной в/в инфузии, под контролем АД 5. Оксигенотерапия	1. Обезболивание 2. Ограничение зоны некроза 3. Профилактика осложнений
* отек легких	1. Всем больным: * усадить больного с опущенными нижними конечностями * оксигенотерапия Медикаментозная терапия только по назначению врача: * гепарин 5000 ЕД в/в струйно * коррекция ЧСС (при ЧСЖ более 150 в мин - ЭИТ) * при обильном пенообразовании - пеногашение 2. При нормальном АД: * нитроглицерин аэрозоль под язык повторно через 3 минуты или до 10 мг в/в медленно дробно или капельно до получения эффекта, контролируя АД * фуросемид (лазикс) 40 - 80 мг в/в * диазепам в/в дробно до 10 мг, а при ангинозной боли - миорфин в/в дробно до эффекта или общей дозы 10 мг. 3. При артериальной гипертензии * нитроглицерин аэрозоль (таблетки) под язык однократно * фуросемид (лазикс) 40 - 80	1. Коррекция АД 2. Устранение ДН
	мг в/в * нитроглицерин в/в дробно либо капельно до 10 мг, контролируя АД * диазепам 5 - 10 мг, либо до 10 мг морфина в/в 4. При артериальной гипертензии: * уложить больного, приподняв изголовье * допамин 200 м г в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно до стабилизации АД на минимально достаточном уровне * при повышении систолического АД более 100 мм рт.ст нитроглицерин в/в капельно или повторно сублингвально в виде аэрозоля или в таблетках * фуросемид 40 мг в/в (после стабилизации АД)
Гипертонический криз * нейровегетативная форма (I типа, адреналовый, гиперкинетический) *отёчная форма (II типа, норадреналовый, гипокинетически й) * судорожная форма криза * криз, связанный с отменой гипотензивных средств * гипертензивный криз, осложненный отеком легких * гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью	1. Осмотр, ЭКГ 2. Медикаментозная терапия: * нифедипин 10 мг, размельчить Далее медикаментозная терапия только по назначению врача. * при недостаточном эффекте и выраженной гиперадренергии - пропанопол 20 - 40 мг внутрь, или обзидан в/в дробно до 5 мг. * при эмоциональном напряжении диазепам 5 - 10 мг внутрь, в/м или в /в, либо дроперидол 2,5 - 5 мг в/в * при тяжелом течении - клофелин 0,1 мг в/в медленно, либо пентамин до 50 мг в/в капельно или струйно дробно! * нифедипин 10 мг, либо каптоприл (капотен) 25 мг внутрь, либо энап 1,25 мг в/в медленно * фуросемид 40 - 80 мг внутрь однократно, либо в/в при тяжелом течении * при неврологической симптоматике дополнительно 240 мг эуфиллина в/в медленно * диазепам по 5 мг в/в медленно до устранения судорог * магния сульфат 2,5 г в/в очень медленно * фуросемид 40 - 80 мг в/в медленно Примечание: при эклампсии беременных фуросемид не вводить! *соответствующий гипотензивный препарат внутрь или в/в * нитроглицерин таблетки (аэрозоль) под язык и в/в капельно до 10 мг * энап 1,25 мг в/в медленно * фуросемид 40 - 80 мг в/в медленно * оксигенотерапия *нитроглицерин сублингвально и до 10 мг в/в капельно * обязательно обезболивание * метопролол 25 - 50 мг внутрь * аспирин 0,25 разжевать

Неврология

Судорожный синдром

1. Осмотр 2. Вызов врача 3. Обеспечение проходимости ВДП 4. Медикаментозная терапия только по назначению врача: * после одиночного судорожного припадка - 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама в/м * при серии судорожных припадков - 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама в/в в 0,9% растворе натрия хлорида * при отсутствии эффекта - натрия оксибутират 20% раствор в/в в 5% растворе глюкозы из расчета 70 мг/кг * фуросемид (лазикс) 40 мг в 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы * при головной боли -анальгин 2 мл 50% раствора или трамал 50 - 100 мг в/м * при эпилептическом статусе - 2 - 4 мл 0,5% раствора диазепама в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в При необходимости повторить через 5 - 10 мин. * при отсутствии эффекта-натрия оксибутират 20% раствор 70 мг/кг в/в в 5% растворе глюкозы * при отсутствии эффекта - ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1) * фуросемид (лазикс) 40 мг в/в в 10 - 20 мл 40% раствора глюкозы

Педиатрия

Судорожный синдром Фебрильные судороги	1. Вызов врача 2. Вводится литическая смесь (только по назначению врача): анальгин 50% р-р в дозе 0,1 мл/год(10 мг/кг) и пипольфен 2,5% р-р в дозе 0,15 мл/год в/м
Общие мероприятия (эпилепсия, судорожный синдром) Медикаментозная терапия (только по назначению врача)	1. Вызов врача 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей 3. Ингаляция увлажненного кислорода 4. Профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикуса языка, аспирации рвотными массами 1. Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,5; р-р - 0,1 мл/кг в/м или в/в (доза 0,3 - 0,5 мг/кг), но не более 2,0 мл однократно; 2. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог - повторное (через 15 - 20 мин) введение диазепама в дозе 2/3 от начальной (суммарная доза не более 4 мл); 3. При отсутствии диазепама - магния сульфат 25% - 0,2 мл/кг, в/м 4. Пи судорожном синдроме со стойким нарушением сознания - лазикс 1 -2 мг/кг в/м. 5. При неполном купировании судорог дополнительно применяется оксибутират натрия 20% р-р - 50 -100 мг/кг в/в струйно, медленно
Острые отравления Неотложная помощь	1. Осмотр 2. вызов врача 3. Удаление не всосавшегося яда 4. Зондовое промывание желудка даже при подозрении на энтеральное отравление. Проводится в течение 24 часов с момента отравления. 5. Первое промывание делается толстым зондом. Толщина его зависит от возраста ребенка. 6. Глубина введения определяется - от края зубов до мечевидного отростка. 7. Общий объем промывания составляет 1 л/год (не более 10 литров). 8. Однократный объем - разовому приему пищи в данном возрасте 9. Вводят воду отдельными порциями по 50 - 100 - 300 мл с последующим введением (отпускают зонд ниже уровня)
(эпилепсия, судорожный синдром) Медикаментозная терапия (только по назначению врача)	1. Вызов врача 2. Обеспечение проходимости дыхательных путей 3. Ингаляция увлажненного кислорода 4. Профилактика травм головы, конечностей, предотвращение прикуса языка, аспирации рвотными массами 1. Диазепам (седуксен, реланиум, сибазон) 0,5; р-р - 0,1 мл/кг в/м или в/в (доза 0,3 - 0,5 мг/кг), но не более 2,0 мл однократно; 2. При кратковременном эффекте или неполном купировании судорог - повторное (через 15 - 20 мин) введение диазепама в дозе 2/3 от начальной (суммарная доза не более 4 мл); 3. При отсутствии диазепама - магния сульфат 25% - 0,2 мл/кг, в/м 4. Пи судорожном синдроме со стойким нарушением сознания - лазикс 1-2 мг/кг в/м. 5. При неполном купировании судорог дополнительно применяется оксибутират натрия 20% р-р - 50 - 100 мг/кг в/в струйно, медленно
Острые отравления Неотложная помощь	1. Осмотр 2. вызов врача 3. Удаление не всосавшегося яда 4. Зондовое промывание желудка даже при подозрении на энтеральное отравление. Проводится в течение 24 часов с момента отравления. 5. Первое промывание делается толстым зондом. Толщина его зависит от возраста ребенка. 6. Глубина введения определяется - от края зубов до мечевидного отростка. 7. Общий объем промывания составляет 1 л/год (не более 10 литров). 8. Однократный объем - разовому приему пищи в данном возрасте 9. Вводят воду отдельными порциями по 50-100-300 мл с последующим введением (отпускают зонд ниже уровня тела) до появления чистых вод.
Техника промывания	10. Строго контролируют соотношение введенной и выведенной жидкости; 11. Объем вводимой жидкости за весь период промывания составляет: - у новорожденных - 200 мл; - до трех мес. - 500 мл; - до 1 года - 1 л; - до 5 лет - 2 - 5л; - до 10 лет - 6 - 8 л; - старше 10 лет - 8 - 10л. 1. Положение ребенка при зондовом промывании - сидя; - при нарушении сознания -лежа, голова повернута на бок, ножной конец приподнят; 2. При отравлении прижигающими ядами (уксус аммиак) проводят анестезию (промедол 1% р-р по 0,1 мл/год в/в или в/м и р-р атропина 0,1% - 0,1 мл/год, до года 0,1 мл 3. В конце промывания вводится сорбент (актив, уголь) в дозе 1 г/кг веса.
Нарушение Терморегуляции Розовая Лихорадка	1 .Сбор анамнеза 2. Осмотр 3. Вызов врача 4. При т-ре тела ребенка свыше 38 градусов С. отсутствия фоновой патологии и предшествующ их судорожных припадков только по назначению врача): - парацетамол 10 мг/кг через рот; - достаточное питье; 4. При т-ре тела выше 39 градусов - обтирание Медикаментозная терапия только по назначению врача: парацетамол 10 мг/кг через рот;	1. Выяснить происхождение лихорадки. 2. Положительное снижение температуры на 0,5С за 30 мин. 3. Температура измеряется не менее 5-7 мин. 4. В раннем возрасте разница Акселя ректальной температура не выше 0,5 С
Бледная лихорадка	- при отсутствии эффекта в/м вводят: - анальгин 50% - до 1 года - 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл/год; - пипольфен 2,5% - до 1 года 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 - 0,15 мл/год жизни; - папаверин 2% - до 1 года 0,1-0,2 мл старше 1 года - 0,2 мл/год Характерны - бледность, мраморность, холодные конечности, тахикардия не соответствует температуре тела. Если признаки шока есть: 1. - в/м пипольфен - 2,5% - 0,15 мл/год 2. - в/м анальгин 50% - 0,1 мл/год; 3. - в/м преднизолон - 3 - 5 мг/кг; Если признаков шока нет: 1. - в/м анальгин 50% - до года - 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 мл/год; 2. - в/м пипольфен 2,5% - до 1 года 0,01 мл/кг, старше года - 0,1 - 0,15 мл/год 3. - в/м папаверин 2% - до 1 года - 0,1 - 0,2 мл старше года - 0,2 мл/год; 4. - физические методы - растирание кожи.
Приступ бронхиальной астмы	1. Вызов врача 2. Оценить параметры тяжести приступа - физическая активность; - речь; - сознание; - частота дыхания; - участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания; - частота пульса; - дыхание при аускультации: - пиковая скорость выдоха; Медикаментозная терапия: (только по назначению врача):	Купирование приступа
	1 ингаляция через дозирующий аэрозольный ингалятор (со спенсером) или небулайзером по одной ингаляции каждые 20 мин до наступления эффекта (в течение первого часа). При отсутствии эффекта - системные глюкокортикостероиды - преднизолон в дозе 1 - 2 мг/кг в/м. После преднизолона повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. При недостаточном эффекте: раствор эуфиллина в/в медленоо, капельно в дозе 4,5-5 мг/кг на физ. растворе. Растворы и дозы для небулизации 1. Беротек, 0,1% раствор для ингаляции. Детям до 6 лет 50 мкг/кг веса на ингаляцию, старше 6 лет - 0,25 - 0,5 - 1,0 мл на ингаляцию. Атровент - детям до 6 лет по 0,4 - 1,0 мл, старше 6 лет по 1 мл на 1 ингаляцию Беродуал - до 6 лет по 0,5 мл на ингаляцию, старше 6 лет - 0,5-1,0 мл на ингаляцию. Противопоказаны при приступе БА - Антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил и др.) - седативные препараты; - фитопрепараты, - горчичники, банки; - препараты кальция, сульфата магния, - муколитики; - антибиотики, - пролангированные бронхолитики
Анафилактический шок	1. Вызов врача 2. Прекратить поступление аллергена в организм 3. Уложить больного с приподнятым ножным концом, голову повернуть на бок 4. 0,1% раствор адреналина в/в, струйно или в/м в дозе 0,1 мл /год жизни, но не более 1 мл или 0,01 мг/кг 5. в/в струйно (развести в физ. растворе) или в/м преднизолон 1 - 2 мг/кг (суммарная доза 5 мг/кг). 6. в/в или в/м 2% раствор супрастина 0,1 - 0,15 мл на 1 год жизни, но не более 0,% мл до 1 года и 1 мл детям старше года При бронхоспазме - ингаляционные бронхоспазмолитики или раствор эуфиллина в/в, струйно в дозе 4,5 - 5 мг/кг, разведенный в 20 мл физраствора. 7. При неэффективности повторное введение адреналина, преднизолона в той же дозе.