Приложение 4. Реестр выявленных онкологических заболеваний у жителей Ивановской области (по нозологням)

Приложение 4

к приказу

Департамента здравоохранения

Ивановской области,

Территориального фонда

обязательного медицинского

страхования по Ивановской области

от 16 марта 2010 г. N 69/53

_______________________________

     наименование страховой#

Реестр
выявленных онкологических заболеваний у жителей Ивановской области
(по нозологиям)
наименование учреждения здравоохранения ___________________________

                            за _________________________ 20__года

N	Фамилия	Имя	Отчество	Дата рождения	Адрес	N полиса (*)	Дата установления первичного диагноза	Дата установления окончательного диагноза	Код по МКБ-Х	Ф.И.О. медработника, выявившего заболевание	Отметка о согласовании (заполняется главным специалистом)	Выполнение стандарта обследования
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

(*) заполняется для жителей Ивановской области, застрахованных в системе ОМС

Количество случаев раннего выявления ______ (__________________).

                                                 прописью

Главный врач учреждения ___________   _________________________

здравоохранения         ___________   _________________________

МП                       (подпись)             (ФИО.)

Согласовано: _____ (_______________________) случаев раннего

                          прописью

Главный специалист ________   ______________________________

Департамента       ________   ______________________________

                   (подпись)             (Ф.И.О.)

Количество случаев раннего выявления,

подлежащих оплате с учетом медико-экономического

контроля страховой медицинской организации __________ (______________________).

                                                              прописью

Директор страховой                        ____________   ______________________

медицинской организации                   ____________   ______________________

МП                                          (подпись)         (Ф.И.О.)