Приложение N 1. Акт об установлении факта самовольного переустройства и (или) перепланировки жилого помещения

Приложение N 1

к Постановлению

главы городского округа Шуя

от 2 апреля 2009 г. N 393

Акт
от "____" _______________ 200___года
об установлении факта самовольного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения

      Настоящий акт составлен ____________________________________________

                                 (должность, Ф.И.О. полномочного лица,

__________________________________________________________________________

                                 составившего акт)

о том, что при обследовании жилого  помещения, расположенного  по  адресу:

г. Шуя, ул._______________, дом  N _________, строение /корпус/ N _______,

кв. N _____________, установлен  факт состоявшихся работ по переустройству

и (или) перепланировке  указанного помещения. Выполнены  следующие работы:

      1._________________________________________________________________.

      2._________________________________________________________________.

      3._________________________________________________________________.

      4._________________________________________________________________.

      5._________________________________________________________________.

      Примечание:  в  акте по  пунктам дается краткое описание выполненных

работ,   отдельно  по  каждому из совершённых действий по переустройству и

(или) перепланировке жилого помещения.

      Переустроенное   и   (или)    перепланированное   жилое    помещение

принадлежит на праве _____________________________________________________

                               (собственности, социального найма,

__________________________________________________________________________

                    иное - указать соответствующее право)

_________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. гражданина, реквизиты юр. лица - правообладателя жилого помещения)

(в  случае  если  правообладателя  не  удается  установить,  указывается -

правообладатель жилого помещения не установлен)

      Предусмотренные   главой 4   Жилищного  Кодекса  РФ   разрешительные

документы на выполненные работы лицами, находившимися в жилом помещении во

время его обследования: __________________________________________________

                         (Ф.И.О. лиц, находящихся в обследованном

__________________________________________________________________________

         жилом помещении, с указанием оснований их нахождения в

__________________________________________________________________________

                      помещении - наниматель, собственник, иное)

      НЕ ПРЕДОСТАВЛЕНЫ.

      Настоящий акт составлен в 4-х идентичных экземплярах и  направляется

в  течение  3-х дней,  исчисляя   со  дня  составления   настоящего  акта:

1 экз. - в администрацию _________ городского округа Шуя, для установления

порядка и сроков приведения жилого помещения в прежнее состояние;

1 экз. - в   государственную    жилищную    инспекцию,   для  принятия мер

административного  воздействия  к лицам,  виновным  в  нарушении жилищного

законодательства;

1 экз. - правообладателю жилого помещения;

1 экз. - остаётся у лица, составившего настоящий акт.

Акт составлен в присутствии нижеуказанных лиц:

1.

2.

(Ф.И.О.  лица,  присутствовавшего  при проведении обследования помещения и

составлении   настоящего   акта,   его   правовой   статус  -  наниматель,

собственник, иное) (подпись Ф.И.О. лице, составившего акт)

Подписи   иных   лиц,   присутствовавших  при  проведении  обследования  и

составлении акта:

1. _______________________________________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О.)