Приложение. Заявление о предоставлении специализированного жилого помещения

Приложение

к постановлению

Правительства Ивановской области

от 2 июля 2008 г. N 171-п

                    В ___________________________________________________

                                       (уполномоченный орган)

                    от _________________________________________________,

                                               (ФИО)

                   ____________________________________________________,

                             (место работы, занимаемая должность)

                    проживающего(ей) по адресу: ________________________,

                    ____________________________________________________,

                          (паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)

                    ____________________________________________________,

                                           (телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ.

       Прошу  предоставить  мне  специализированное  жилое   помещение по

договору  найма  специализированного   жилого   помещения     в   связи с

________________________________________________________________________.

    (указать причину в соответствии с действующим законодательством)

       Состав моей семьи ______________________ человек:

       1. Заявитель ________________________________________________

                            (ФИО, число, месяц, год рождения)

       2. Супруг(а) ________________________________________________

                            (ФИО, число, месяц, год рождения)

       3. __________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

       4. __________________________________________________________

           (родственные отношения, ФИО, число, месяц, год рождения)

       К заявлению прилагаю документы:

       1.

       2.

"____" ___________ 20__ г.           Подпись заявителя _________________

                                                              (ФИО)