Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (для индивидуального предпринимателя)

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ивановской области от 1 августа 2012 г. N 126-УГ настоящий Порядок дополнен приложением 4

Приложение 4

к Порядку

                                 В Правительство Ивановской области

заявление о выдаче дубликата разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям.
(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель ______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт серия ______________ номер ________________ выдан _______

________________________________________________________________,

                    (кем выдан, дата выдачи)

адрес регистрации: _____________________________________________,

телефон ________________________________________________________,

зарегистрированный в ИФНС России _______________________________,

ОГРН __________________________________ от _____________________,

состоящий на учете в ИФНС России _______________________________,

ИНН ____________________________________________________________,

просит выдать дубликат разрешения от _______________ N __________

на право использования и воспроизведения ________________________

_________________________________________________________________

(изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(сведения об объекте использования и воспроизведения изображений

       герба Ивановской области и флага Ивановской области)

Разрешение от _______________ N ______ было утрачено в результате

________________________________________________________________.

               (обстоятельства утраты разрешения)

___________________________________________________________

          (подпись, расшифровка подписи)

М.П.