Приложение 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям (для юридического лица)

Информация об изменениях:

Указом Губернатора Ивановской области от 1 августа 2012 г. N 126-УГ настоящий Порядок дополнен приложением 3

Приложение 3

к Порядку

                                 В Правительство Ивановской области

заявление о выдаче дубликата разрешения на право использования и воспроизведения изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям.
(для юридического лица)

Заявитель ______________________________________________________,

                  (полное наименование юридического лица)

________________________________________________________________,

              (сокращенное наименование юридического лица)

юридический адрес: _____________________________________________,

адрес места нахождения: ________________________________________,

телефон ________________________________________________________,

зарегистрированный в ИФНС России _______________________________,

ОГРН _______________________________ от ________________________,

состоящий на учете в ИФНС России _______________________________,

ИНН ____________________________________________________________,

в лице _________________________________________________________,

            (наименование должности, фамилия, имя, отчество)

просит выдать дубликат разрешения от ________________ N _________

на право использования и воспроизведения ________________________

_________________________________________________________________

(изображений герба Ивановской области и флага Ивановской области)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________.

(сведения об объекте использования и воспроизведения изображений

        герба Ивановской области и флага Ивановской области)

Разрешение от ______________ N _______ было утрачено в результате

________________________________________________________________.

                (обстоятельства утраты разрешения)

___________________________________________________________

  (наименование должности, подпись, расшифровка подписи)

М.П.